居民个人健康档案表-震川团队4

说明:
1、若您同意签约家庭医生服务协议，请您选择是，后续系统将发送签约告知短信。签约期间签约医生将根据人群类别为您提供相应服务。
2、此调查表仅作为新建、更新居民健康档案之用，请仔细、如实填写;
3、各相关医疗单位及工作人员须做好保密工作;
*
1.
是否同意签署家庭医生签约协议:
家庭医生近期会发短信至您手机，敬请查收!
是
否
*
2.
姓名：
*
3.
身份证号码:
*
4.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
本人电话:
电话需与联系人电话不相同

*
6.
职业：
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
无职业
*
7.
工作单位：
备注:尽量写全称，需与职业有逻辑关系。
①退休人员--填写退休前单位名称
②家庭主妇/摊贩/个体/农民/渔民/待业/无业--填写“无”或“待业“或“居委会名称”
③无明确单位--填写“无”或"不详”
④学生儿童--填写学校名称
*
8.
联系人姓名：
*
9.
联系人电话：
电话需与本人电话不相同
*
10.
民族:

汉族
少数民族
*
11.
常住类型：
昆山户籍
非昆山户籍
13.
现住址：小区（村）栋（组）室（号）*
*
14.
ABO血型:
A型
B型
O型
AB型
不详
*
15.
RH血型:
阴性即俗称“熊猫血”
阴性
阳性
不详
*
16.
文化程度：
文盲或半文盲
小学
初中
高中
专科
本科
本科以上
*
17.
昆山区域内医疗费用支付方式:

【最少选择1项】
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
*
18.
药物过敏史:【最少选择1项】
无
青霉素
磺胺
链霉素
其他
*
19.
暴露史:【最少选择1项】
无
化学品
毒物
射线
*
20.
既往史疾病:
无
有
*
22.
既往史手术：   
无
有
*
24.
既往史外伤：   
无
有
*
26.
既往史输血:
无
有
*
28.
家族史：
备注:1、家族史指某种疾病的患者的家族成员(有血缘关系的成员)中发病情况。
2、疾病名称有:高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、肿瘤(具体名称)、脑卒中、严重精神障碍(具体名称)、结核病、肝炎、先天畸形、其他
无
有
*
30.
遗传病史:
备注:1、遗传病具有先天性、家族性、终身性、遗传性的特点。
2、如多指、并指、原发性青光眼、先天性聋哑、高度近视、白化病、色盲、唇腭裂、哮喘病、精神分裂症、先天愚型
无
有
*
31.
残疾情况：
无
有
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