体验活动登记表

本次招募 100 名糖友参与 20 天产品实测，信息仅用于活动审核与专属服务，我们将严格保护您的隐私。带 * 为必填项
第一部分：基础个人信息
*
1.
姓名
*
2.

联系电话（用于通知审核结果、进群、物流对接）

*
3.
所在地区（省市 / 区县，用于区域运营）
*
4.
报名身份
本人报名
家属代为报名

第二部分：实测资质审核

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5.
身体情况
确诊糖尿病
血糖偏高
血糖偏高，暂无确诊
*
6.
日常是否监测血糖
每日监测
偶尔监测
很少监测
*
7.
是否能全程参与 20 天打卡、每日提交血糖数据
可以做到
无法保证

第三部分：活动意向（区分需求，便于后续精准转化）

*
8.
参与意向【多选题】
优先参与 0 元实测体验
同步了解早鸟预售优惠
*
9.
已知活动渠道【多选题】
朋友圈
社群
线下门店
朋友推荐
其他

第四部分：补充留言

10.
其他疑问 / 需求
问卷星提供技术支持
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