“心心向荣”三下乡实践团暑期三下乡关爱留守儿童调查问卷
问卷说明
亲爱的小朋友/家长：
您好！为了更好地了解留守儿童的生活、学习和心理状况，以便在暑期“三下乡”活动中提供更有针对性的关爱与帮助，我们开展此次问卷调查。问卷答案无对错之分，您提供的信息仅用于研究分析，请放心填写。感谢您的支持与配合！
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“心心向荣”三下乡实践团暑期三下乡关爱留守儿童调查问卷
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一、基本信息
*
1.
您的身份是
儿童本人
监护人（家长/亲属）
其他
*
2.
儿童性别
男
女
3.
儿童年龄
*
4.
儿童就读年级
小学低年级（一到三年级）
小学高年级（四到六年级）
初中
高中
其他
二、家庭与监护情况
*
5.
父母外出务工情况
父母均外出
父亲外出
母亲外出
父母均未外出
*
6.
父母外出时间
一年以内
1~3年
三年以上
*
7.
目前主要监护人是
祖父母/外祖父母
其他亲属
邻居
自己生活
其他
*
8.
监护人文化程度
未上过学
小学
初中
高中
大专及以上
三、生活与学习状况
*
9.
儿童每天完成作业所需时间
30分钟以内
30分钟到1小时
1~2小时
2小时以上
*
10.
儿童是否需要课外学习辅导
非常需要
需要
不需要
不确定
*
11.
儿童每天使用电子产品的时长
1小时以内
1~2小时
2~3小时
3小时以上
*
12.
家庭月收入大致范围
2000元以下
2000~5000元
5000到10000元
10000元以上
心理与社交需求
*
13.
儿童是否愿意参加集体活动
非常愿意
愿意
不愿意
无所谓
*
14.
儿童与父母沟通频率
每天联系
每周1~2次
每月1~2次
很少联系
*
15.
儿童遇到困难时通常向谁倾诉
父母
监护人
老师
朋友
自己解决
其他
*
16.
您认为儿童最需要的帮助是
【多选题】
学习辅导
心理陪伴
兴趣培养
生活物资支持
安全知识教育
其他
17.
您对暑期“三下乡”关爱留守儿童活动有哪些建议或期待
感谢您的耐心填写！祝您生活愉快，阖家幸福！
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