初中生心理健康相关影响因素及运动参与行为状况调查问卷（1）

亲爱的同学：

您好!

为了了解您心理健康相关影响因素及运动参与行为状况，特开展本次调查，本次调查题目均为单选，答案无对错之分，请根据自己当前的实际情况作答，请在您选定的答案序号上“√”，请您独立完成。本次问卷所调查信息仅用于学术研究，请放心作答，感谢您的参与！

1.姓名：



2.性别：

男

女

3.年龄：

4.年级：

初一

初二

初三

6.是否独生子女：

是

否

7.你本学期是否住校：

是

否

8.父母双方或一方有外出务工半年及以上的情况：

是

否

9.你的家庭类型：

与父母一起生活

和父亲或母亲一方一起生活

和祖（外）父母及父母一起生活

父母离异且与一方重组生活

与祖（外）父母或亲戚一起生活

13-1回顾最近2周（14天）内的实际感受，填写以下内容，问卷仅用于学术研究，所有答案无对错之分

我偶尔感到不高兴

我经常感到不高兴

我总是感到不高兴

13-2

我不能解决任何问题

我能解决遇到的部分问题

我能解决遇到的任何问题

13-3

我做任何事情都不会出错

我做事情偶尔出错

我做事情经常出错

13-4

我做许多事情都有乐趣

我做事情偶尔有乐趣

我做任何事情都没有乐趣

13-5

我的表现一直都像个坏孩子

我的表现经常像个坏孩子

我的表现偶尔像个坏孩子

13-6

我偶尔担心不好事情发生

我经常担心不好事情发生

我总是担心不好事情发生

13-7

我恨我自己

我不喜欢我自己

我喜欢我自己

13-8

所有不好事情都是我的错

许多不好的事情都是我的错

仅有少数不好的事情是我的错

13-9

我没有自杀想法

我想过自杀但我不会去做

我可能会自杀

13-10

我每天都感觉想哭

我经常感觉想哭

我偶尔感觉想哭

13-11

总是有事情干扰我

经常有事情干扰我

偶尔有事情干扰我

13-12

我喜欢和别人在一起

我经常不喜欢和别人在一起

我总是不喜欢和别人在一起

13-13

我遇到事情总是拿不定主意

我遇到事情经常拿不定主意

我遇到事情很容从拿定主意

13-14

我长得很好看

我在长相上有些不如意

我长得很丑

13-15

我总是强迫自己去做作业

我经常强迫自己去做作业

我很容易完成作业

13-16

我每天晚上很难睡着觉

我经常晚上睡不着觉

我睡觉很好

13-17

我偶尔感到疲倦

我经常感到疲倦

我总是感到疲倦

13-18

我总是感到不想吃东西

我经常感到不想吃东西

我胃口很好

13-19

我不担心身体会疼痛

我经常担心身体会疼痛

我总是担心身体会疼痛

13-20

我感到不孤独

我经常感到孤独

我总是感到孤独

13-21

我总是感到上学没有趣

我偶尔感到上学有趣

我经常感到上学有趣

13-22

我有许多朋友

我有一些朋友，但是我希望有更多朋友

我没有任何朋友

13-23

我在学校的学习还不错

我的学习比以前稍差

我以前很好的功课现在很差

13-24

我永远也不会像其他孩子那样棒

如果我努力，我会像其他孩子一样棒

我像其他孩子一样棒

13-25

没有人真正地爱我

我不确定是否有人爱我

我确定有人爱我

13-26

别人要我做的事，我通常会做

别人要我做的事，我有时做

别人要我做的事，我从来不做

13-27

我和别人相处很好

我有时和别人发生矛盾

我经常和别人发生矛盾

中学生学校联结的调查问卷

14.请根据您的实际感受，对以下描述进行评价

	非常不符	不符合	符合	非常符合
1.遇到困难时我可以依靠我的同学
1.遇到困难时我可以依靠我的同学
2.我不喜欢学校的老师
2.我不喜欢学校的老师
3.在学校里我感到开心、安全
3.在学校里我感到开心、安全
4.同学们可以真正的帮助我
4.同学们可以真正的帮助我
5.老师是非常关心、支持我
5.老师是非常关心、支持我
6.我觉得我很开心成为学校的一份子
6.我觉得我很开心成为学校的一份子
7.同学能与我分享快乐和忧愁
7.同学能与我分享快乐和忧愁
8.我们学校的老师对待学生比较公平
8.我们学校的老师对待学生比较公平
9.我以属于这所学校而感到自豪
9.我以属于这所学校而感到自豪
10.我与其他同学很难相处
10.我与其他同学很难相处

中学生锻炼动机的调查问卷

15.请对以下陈述与您自身情况的符合程度进行评价

	非常不符	不符合	符合	非常符合
1.我想拥有强健的体魄
1.我想拥有强健的体魄
2.我想控制体重
2.我想控制体重
3.我想参加娱乐性强的活动
3.我想参加娱乐性强的活动
4.我想获得新的运动技能
4.我想获得新的运动技能
5.我想认识一些新朋友
5.我想认识一些新朋友
6.我想保持身心健康
6.我想保持身心健康
7.我想保持或改善体型
7.我想保持或改善体型
8.我想保持愉快的心情
8.我想保持愉快的心情
9.我想提高现有的运动技能
9.我想提高现有的运动技能
10.我想增进与朋友的感情和友谊
10.我想增进与朋友的感情和友谊
11.我想过健康的生活
11.我想过健康的生活
12.我想使自己的外貌更有吸引力
12.我想使自己的外貌更有吸引力
13.我想享受快乐的生活
13.我想享受快乐的生活
14.我想保持目前的运动技术水平
14.我想保持目前的运动技术水平
15.我想保持良好的社会关系
15.我想保持良好的社会关系

中学生领悟社会支持的调查问卷

16.请根据您的实际感受，对以下描述进行评价

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
1.当我遇到一些事情时有些人(老师、同学、亲人)会出现在我的身边
1.当我遇到一些事情时有些人(老师、同学、亲人)会出现在我的身边
2.我能够与有些人(老师、同学、亲人)共享快乐与忧伤
2.我能够与有些人(老师、同学、亲人)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够确实具体地给我帮助
3.我的家庭能够确实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人(老师、同学、亲人)是安慰我的真正源泉
5.当我有困难时有些人(老师、同学、亲人)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有某些人(老师、同学、亲人)关心我的感情
10.在我的生活中有某些人(老师、同学、亲人)关心我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题

中学生自尊水平的调查问卷

17.请根据您的实际感受，对以下描述进行评价

	非常不符	不符合	符合	非常符合
1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
2.我感到我有许多好的品质
2.我感到我有许多好的品质
3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者
3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者
4.我能像大多数人一样把事情做好
4.我能像大多数人一样把事情做好
5.我感到自己值得自豪的地方不多
5.我感到自己值得自豪的地方不多
6.我对自己持肯定的态度
6.我对自己持肯定的态度
7.总的来说，我对自己是满意的
7.总的来说，我对自己是满意的
8.我希望我能为自己赢得更多尊重
8.我希望我能为自己赢得更多尊重
9.我确实时常感到自己毫无用处
9.我确实时常感到自己毫无用处
10.我时常认为自己一无是处
10.我时常认为自己一无是处

中学生社会评定的调查问卷

18.社会支持情况评定

	完全不符	不符合	符合	完全符合
1.大多数同学都很关心我
1.大多数同学都很关心我
2.面对两难的选择时,我会主动向他人寻求帮助
2.面对两难的选择时,我会主动向他人寻求帮助
3.当有烦恼时,我会主动向家人、亲友倾诉
3.当有烦恼时,我会主动向家人、亲友倾诉
4.我经常能得到同学、朋友的照顾和支持
4.我经常能得到同学、朋友的照顾和支持
5.当遇到困难时,我经常会向家人、亲人寻求帮助
5.当遇到困难时,我经常会向家人、亲人寻求帮助
6.我周围有许多关系密切、可以给予我支持和帮助的人
6.我周围有许多关系密切、可以给予我支持和帮助的人
7.在我遇到问题时,同学、朋友会出现在我身旁
7.在我遇到问题时,同学、朋友会出现在我身旁
8.在困难的时候,我可以依靠家人或亲友
8.在困难的时候,我可以依靠家人或亲友
9.我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持
9.我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持
10.我经常能得到家人、亲友的照顾和支持
10.我经常能得到家人、亲友的照顾和支持
11.需要时,我可以从家人、亲友那里得到经济支持
11.需要时,我可以从家人、亲友那里得到经济支持
12.当遇到麻烦时,我通常会主动寻求别人的帮助
12.当遇到麻烦时,我通常会主动寻求别人的帮助
13.当我生病时,总能得到家人、亲友的照顾
13.当我生病时,总能得到家人、亲友的照顾
14.当有烦恼时,我会主动向同学、朋友倾诉
14.当有烦恼时,我会主动向同学、朋友倾诉
15.在我遇到问题时,家人、亲友会出现在我身旁
15.在我遇到问题时,家人、亲友会出现在我身旁
16.我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
16.我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
17.当遇到困难时,我经常会向同学、朋友寻求帮助
17.当遇到困难时,我经常会向同学、朋友寻求帮助

家庭亲密度量表

19.请根据最近一个月的实际情况，对以下描述进行评价（最近一个月）

	完全不符	比较不符	比较符合	完全符合
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大努力相互支持
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大努力相互支持
2.家中有成员遭遇困难时，其他家庭成员都会主动提供帮助和建议
2.家中有成员遭遇困难时，其他家庭成员都会主动提供帮助和建议
3.所有家庭成员聚集在一起进行活动
3.所有家庭成员聚集在一起进行活动
4.在家里，有事大家一起做
4.在家里，有事大家一起做
5.家庭成员经常一起参与家务活动，如一起做饭或打扫
5.家庭成员经常一起参与家务活动，如一起做饭或打扫
6.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友
6.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友
7.家庭成员自己要做决策时，喜欢与家人一起商量
7.家庭成员自己要做决策时，喜欢与家人一起商量
8.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的
8.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的
9.家庭成员之间的关系是非常密切的
9.家庭成员之间的关系是非常密切的
10.我们家有定期的家庭时光，如每周的家庭之夜
10.我们家有定期的家庭时光，如每周的家庭之夜
11.家庭成员都能按家庭所做的决定去做事
11.家庭成员都能按家庭所做的决定去做事
12.家中的成员在遇到重要的生活事件或决策时，总是会寻求家人的意见和建议
12.家中的成员在遇到重要的生活事件或决策时，总是会寻求家人的意见和建议
13.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话
13.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话
14.我们家经常一起庆祝特殊的日子，如生日、节日或其他纪念日
14.我们家经常一起庆祝特殊的日子，如生日、节日或其他纪念日
15.当家里有特殊活动或聚会，家庭成员都会积极参与并为其做准备
15.当家里有特殊活动或聚会，家庭成员都会积极参与并为其做准备
16.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好
16.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好

自我控制量表

20.请根据您的实际情况，对以下描述进行评价

	完全不符	比较不符	比较符合	完全符合
1.我能很好的抵制诱惑
1.我能很好的抵制诱惑
2.我很难改变自己的坏习惯
2.我很难改变自己的坏习惯
3.我很懒
3.我很懒
4.我会说一些不合时宜的话
4.我会说一些不合时宜的话
5.如果事情是有趣的，即使对我不好我也会去做
5.如果事情是有趣的，即使对我不好我也会去做
6.周围的人说我是严于律己的人
6.周围的人说我是严于律己的人
7.我很难专注
7.我很难专注
8.对于长期既定目标，我能有效坚持
8.对于长期既定目标，我能有效坚持
9.即使我知道那样做不对，但我还是无法控制自己
9.即使我知道那样做不对，但我还是无法控制自己
10.我经常没有三思而后行
10.我经常没有三思而后行

核心自我评价量表

21.请根据您的实际情况，对以下描述进行评价

	完全不同意	不同意	同意	完全同意
1.我有时候感到沮丧
1.我有时候感到沮丧
2.有时候失败使我自己觉得自己一无是处
2.有时候失败使我自己觉得自己一无是处
3.有时候，我感觉无法掌控我的学习
3.有时候，我感觉无法掌控我的学习
4.总体上说，我对自己感到满意
4.总体上说，我对自己感到满意
5.我怀疑自己的能力
5.我怀疑自己的能力
6.学业能否成功我没有把握
6.学业能否成功我没有把握
7.我能解决我碰到的大部分问题
7.我能解决我碰到的大部分问题
8.我时常觉得一切都很暗淡且毫无希望
8.我时常觉得一切都很暗淡且毫无希望

体育锻炼习惯量表

22.请根据您的实际情况，对以下描述的符合程度进行评价

	完全不符	基本不符	基本符合	完全符合
1.迄今为止我一直能够坚持参加体育锻炼
1.迄今为止我一直能够坚持参加体育锻炼
2.我近6个月来经常参加体育锻炼
2.我近6个月来经常参加体育锻炼
3.体育锻炼已成为我日常生活的重要组成部分
3.体育锻炼已成为我日常生活的重要组成部分
4.一般情况下，每个月的大多数日子里我都参加体育锻炼
4.一般情况下，每个月的大多数日子里我都参加体育锻炼
5.我保持每周锻炼3次以上
5.我保持每周锻炼3次以上
6.我坚持参加体育锻炼以来很少有过持续1周以上不锻炼的经历
6.我坚持参加体育锻炼以来很少有过持续1周以上不锻炼的经历
7.我通常是按时参加体育锻炼的
7.我通常是按时参加体育锻炼的
8.我锻炼时会根据实际情况灵活决定锻炼的时间、场所、项目和强度
8.我锻炼时会根据实际情况灵活决定锻炼的时间、场所、项目和强度
9.我能妥善处理体育锻炼与其他重要事务之间的关系
9.我能妥善处理体育锻炼与其他重要事务之间的关系
10.我学习掌握了一套适合自己的体育锻炼方法
10.我学习掌握了一套适合自己的体育锻炼方法
11.我通过经常锻炼增强了体质，健美了体型，提高了适应能力
11.我通过经常锻炼增强了体质，健美了体型，提高了适应能力
12.我通过经常锻炼磨炼了意志，增强了自信心，改善了精神状态
12.我通过经常锻炼磨炼了意志，增强了自信心，改善了精神状态
13.我切身感受到体育锻炼能使自己保持良好身体状态
13.我切身感受到体育锻炼能使自己保持良好身体状态
14.我充分感受到了体育锻炼的乐趣
14.我充分感受到了体育锻炼的乐趣

锻炼自我效能感

23.请根据您的实际情况，对以下题项进行评价

	我做不到	我有点相信能做到	我确定能做到
1.即使感到疲惫，我也会坚持锻炼。
1.即使感到疲惫，我也会坚持锻炼。
2.即使生病，我也会坚持锻炼。
2.即使生病，我也会坚持锻炼。
3.即使还有其他有趣的事情可以做，我也会坚持锻炼。
3.即使还有其他有趣的事情可以做，我也会坚持锻炼。
4.即使没有朋友陪我，我也会坚持锻炼。
4.即使没有朋友陪我，我也会坚持锻炼。
5.即使我还有家庭作业要做，我也会坚持锻炼。
5.即使我还有家庭作业要做，我也会坚持锻炼。
6.即使我不得不在周末早起，我也会坚持锻炼。
6.即使我不得不在周末早起，我也会坚持锻炼。
7.即使我不是很擅长这项技能，我也会坚持去锻炼。
7.即使我不是很擅长这项技能，我也会坚持去锻炼。
8.即使我没心情，我也会坚持锻炼。
8.即使我没心情，我也会坚持锻炼。
9.即使我还有家务要做，我也会坚持锻炼。
9.即使我还有家务要做，我也会坚持锻炼。
10.即使我感到不适，我也会坚持锻炼。
10.即使我感到不适，我也会坚持锻炼。
11.即使在糟糕的天气情况下，我也会坚持锻炼。
11.即使在糟糕的天气情况下，我也会坚持锻炼。
12.即使有朋友叫我一起外出，我仍会选择坚持锻炼。
12.即使有朋友叫我一起外出，我仍会选择坚持锻炼。

青少年生活事件量表

24.一年内生活事件发生情况及影响程度

	未发生	无影响	轻度影响	中度影响	重度影响	极重影响
1.被人误会或错怪
1.被人误会或错怪
2.受人歧视冷漠
2.受人歧视冷漠
3.考试失败或成绩不理想
3.考试失败或成绩不理想
4.与同学或好友发生纠纷
4.与同学或好友发生纠纷
5.生活规律(作息,饮食等)明显变化
5.生活规律(作息,饮食等)明显变化
6.不喜欢上学
6.不喜欢上学
7.恋爱不顺利或失恋
7.恋爱不顺利或失恋
8.长期远离家人不能团聚
8.长期远离家人不能团聚
9.学习负担重
9.学习负担重
10.与老师关系紧张
10.与老师关系紧张
11.本人患极重病
11.本人患极重病
12.亲友患极重病
12.亲友患极重病
13.亲友死亡
13.亲友死亡
14.被盗或丢失东西
14.被盗或丢失东西
15.当众丢面子
15.当众丢面子
16.家庭经济困难
16.家庭经济困难
17.家庭内部有矛盾
17.家庭内部有矛盾
18.预期的评选(三好学生等)落空
18.预期的评选(三好学生等)落空
19.受批评或处分
19.受批评或处分
20.转学或休学
20.转学或休学
21.被罚款
21.被罚款
22.升学压力
22.升学压力
23.与人打架
23.与人打架
24.遭父母打骂
24.遭父母打骂
25.家庭给你施加学习压力
25.家庭给你施加学习压力
26.意外惊吓,事故
26.意外惊吓,事故
27.其它的挫折事件
27.其它的挫折事件

体育参与情况量表

25.体育课参与情况评价

	非常不符	不太符合	比较符合	非常符合
1.体育课上，我会尽我所能地努力学习
1.体育课上，我会尽我所能地努力学习
2.体育课上，我会积极地参与课堂中的各项学练任务
2.体育课上，我会积极地参与课堂中的各项学练任务
3.体育课上，我会很认真地听老师授课
3.体育课上，我会很认真地听老师授课
4.体育课上，我能始终保持注意力集中
4.体育课上，我能始终保持注意力集中
5.体育课上，我感觉心情愉快
5.体育课上，我感觉心情愉快
6.我对体育课的学练内容很感兴趣
6.我对体育课的学练内容很感兴趣
7.我觉得上体育课是一种享受
7.我觉得上体育课是一种享受
8.我很喜欢体育课上的教学内容
8.我很喜欢体育课上的教学内容
9.体育课上，我会尝试将正在学习的新技能和我所知道的其它技能联想起来
9.体育课上，我会尝试将正在学习的新技能和我所知道的其它技能联想起来
10.体育课上，我会不断监测自己的运动表现
10.体育课上，我会不断监测自己的运动表现
11.体育课上，我会尝试从体育老师那里获得反馈，以判断我的行为是否正确
11.体育课上，我会尝试从体育老师那里获得反馈，以判断我的行为是否正确
12.体育课上，当体育老师教授新技能时，我能联想到之前学过的类似技能
12.体育课上，当体育老师教授新技能时，我能联想到之前学过的类似技能
13.体育课上，我会尝试从同学那里获得反馈，以判断我的行为是否正确
13.体育课上，我会尝试从同学那里获得反馈，以判断我的行为是否正确

问卷星提供技术支持