基于时机理论的二次干预对降低发热患者家属焦虑度的质量改善项目

1. 本问卷为护理质量改进项目评估工具，由经过培训的护士访谈后填写，家属不自行填写。
2. 研究流程时序：
①入组后，完成第一次干预（就诊初期干预）；
②完成第二次干预（离院前干预）；
③两次干预全部完成后，开展干预后复评。
3. 本份问卷有效条件：必须同时完成第一次干预落实、第二次干预落实、干预后复评；缺任意一项视为无效问卷，不纳入统计。
4. 评分标准：0=无症状；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重。
第一部分 基础资料
1.
 编号:（质控台账编号，必填）*
2.
就诊日期:年月日*
3.
测评护士:*
4.
患儿年龄 岁*
*
5.
患儿性别
男
女
*
6.
耳温：        ℃
*
7.
与患儿的关系
父亲
母亲
其他亲属
*
8.
家属知情同意
是
否
第二部分 汉密尔顿（HAMA）评分表-----干预前
评分标准：0=无症状；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重。
*
9.
汉密尔顿（HAMA）评分表-----干预前
01234
1.焦虑心境:担心孩子病情、紧张不安、预感不好
1.焦虑心境:担心孩子病情、紧张不安、预感不好
2.紧张:内心烦躁、疲惫、无法放松
2.紧张:内心烦躁、疲惫、无法放松
3.害怕:害怕病情加重、害怕惊厥、恐惧检查治疗
3.害怕:害怕病情加重、害怕惊厥、恐惧检查治疗
4.失眠:因担心孩子睡眠变差、夜间思虑
4.失眠:因担心孩子睡眠变差、夜间思虑
5.认知功能:注意力难集中、反复想孩子病情
5.认知功能:注意力难集中、反复想孩子病情
6.抑郁心境:情绪低落、提不起兴趣
6.抑郁心境:情绪低落、提不起兴趣
7. 躯体肌肉症状:肌肉紧张、发抖、肩颈酸痛
7. 躯体肌肉症状:肌肉紧张、发抖、肩颈酸痛
8.感觉系统症状:头晕、麻木、刺痛、耳鸣
8.感觉系统症状:头晕、麻木、刺痛、耳鸣
9.心血管系统:心慌、心悸、胸闷、心跳加快
9.心血管系统:心慌、心悸、胸闷、心跳加快
10.呼吸系统:叹气、气短、喘不上气
10.呼吸系统:叹气、气短、喘不上气
11.胃肠道症状:口干、腹胀、胃部不适
11.胃肠道症状:口干、腹胀、胃部不适
12.泌尿生殖症状:尿频
12.泌尿生殖症状:尿频
13.自主神经症状:出汗、面色发白/潮红
13.自主神经症状:出汗、面色发白/潮红
14.会谈时行为表现:坐立不安、反复询问、手抖、神情紧张（观察项）
14.会谈时行为表现:坐立不安、反复询问、手抖、神情紧张（观察项）
第三部分 二次干预
评分标准：0=无症状；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重。
*
10.
汉密尔顿（HAMA）评分表-----干预后
01234
1.焦虑心境:担心孩子病情、紧张不安、预感不好
1.焦虑心境:担心孩子病情、紧张不安、预感不好
2.紧张:内心烦躁、疲惫、无法放松
2.紧张:内心烦躁、疲惫、无法放松
3.害怕:害怕病情加重、害怕惊厥、恐惧检查治疗
3.害怕:害怕病情加重、害怕惊厥、恐惧检查治疗
4.失眠:因担心孩子睡眠变差、夜间思虑
4.失眠:因担心孩子睡眠变差、夜间思虑
5.认知功能:注意力难集中、反复想孩子病情
5.认知功能:注意力难集中、反复想孩子病情
6.抑郁心境:情绪低落、提不起兴趣
6.抑郁心境:情绪低落、提不起兴趣
7. 躯体肌肉症状:肌肉紧张、发抖、肩颈酸痛
7. 躯体肌肉症状:肌肉紧张、发抖、肩颈酸痛
8.感觉系统症状:头晕、麻木、刺痛、耳鸣
8.感觉系统症状:头晕、麻木、刺痛、耳鸣
9.心血管系统:心慌、心悸、胸闷、心跳加快
9.心血管系统:心慌、心悸、胸闷、心跳加快
10.呼吸系统:叹气、气短、喘不上气
10.呼吸系统:叹气、气短、喘不上气
11.胃肠道症状:口干、腹胀、胃部不适
11.胃肠道症状:口干、腹胀、胃部不适
12.泌尿生殖症状:尿频
12.泌尿生殖症状:尿频
13.自主神经症状:出汗、面色发白/潮红
13.自主神经症状:出汗、面色发白/潮红
14.会谈时行为表现:坐立不安、反复询问、手抖、神情紧张（观察项）
14.会谈时行为表现:坐立不安、反复询问、手抖、神情紧张（观察项）
第四部分 总结与结果判读
11.
• 干预前总HAMA得分:分； 二次干预后总HAMA得分:分； 差值（干预前‑干预后）:分*
*
12.
焦虑是否得到改善（干预前评分＞干预后评分）
是
否
焦虑改善有效率 =（干预后评分＜干预前评分的例数 ÷ 完整配对有效总例数）×100%
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