住院心力衰竭患者健康教育需求调查

第一部分：一般资料

1.性别:

男

女

2.年龄:

18-44岁

45-59岁

60-74岁

75岁及以上

3.文化程度:

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

4.居住地:

城镇

农村

6.医疗费用支付方式:

城镇职工医保

城乡居民医保

自费

其他

第二部分:疾病相关情况

7.心力衰竭确诊时间:

小于1年

1-3年

3-5年

5年以上

8.最近一次住院时的心功能分级（NYHA分级）:（可请护士协助填写）

Ⅱ级（日常活动轻度受限）

Ⅲ级（日常活动明显受限）

Ⅳ级（休息状态下也有症状）

9.是否因心衰在近1年内住院:

0次

1次

2次

3次及以上

第三部分:健康教育需求内容（请根据您的需求程度，每题仅选一个选项）
说明: 1=非常不需要，2=不太需要，3=一般，4=比较需要，5=非常需要

	1	2	3	4	5
心力衰竭的基本知识（病因、症状、危害）
心力衰竭的基本知识（病因、症状、危害）
如何识别心衰加重的早期信号（如体重上升、呼吸困难加重、下肢水肿）
如何识别心衰加重的早期信号（如体重上升、呼吸困难加重、下肢水肿）
每日饮水量的控制方法与技巧
每日饮水量的控制方法与技巧
低盐饮食的具体做法（如何控盐、避免高盐食物）
低盐饮食的具体做法（如何控盐、避免高盐食物）
每日体重测量的正确方法及记录要求
每日体重测量的正确方法及记录要求
常用药物（利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等）的作用、用法及注意事项
常用药物（利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等）的作用、用法及注意事项
药物的常见副作用及应对方法
药物的常见副作用及应对方法
适合心衰患者的运动方式与活动强度建议
适合心衰患者的运动方式与活动强度建议
如何避免心衰诱发因素（感染、劳累、情绪激动、停药等）
如何避免心衰诱发因素（感染、劳累、情绪激动、停药等）
出院后复查时间、项目及随访注意事项
出院后复查时间、项目及随访注意事项
心理调适与情绪管理方法
心理调适与情绪管理方法
家庭照顾者的支持与照护技巧
家庭照顾者的支持与照护技巧

第四部分:健康教育方式与形式需求

14.您更喜欢的健康教育方式（可多选）:【多选题】

15.您认为一次健康教育的合适时长是:

<10分钟

10-20分钟

20-30分钟

30分钟以上

16.您希望健康教育的频次为:

每天1次

2-3天1次

每周1次

出院前集中指导即可

第五部分:健康素养自评（请根据您的真实情况，每题选一个）
说明: 1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合

	1	2	3	4	5
我能理解医生或护士讲解的健康知识
我能理解医生或护士讲解的健康知识
我能按照要求坚持每日称体重并记录
我能按照要求坚持每日称体重并记录
我能主动控制每日饮水量
我能主动控制每日饮水量
我能坚持低盐饮食，不随意加盐
我能坚持低盐饮食，不随意加盐
我能按时服药，不自行停药或减量
我能按时服药，不自行停药或减量
当身体出现异常时，我会及时就医
当身体出现异常时，我会及时就医

问卷到此结束，再次感谢您的配合！祝您早日康复！