手机扫描二维码答题
00:00:00
北京医院心内科运动小组随访-三个月
录音中...
尊敬的患者：
您好！为了更好地了解您现在的状况，我们特此开展本次问卷调查。您的宝贵意见将有助于我们改进工作、提升服务质量，本问卷所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合!
1.本问卷旨在了解您的体力活动情况及症状等，以帮助您更好的管理疾病，请您根据自己的实际情况和真实感受进行作答。
2.问卷共分为五个部分，请您根据自身情况选择相应的选项，如无特殊情况，请勿遗漏。
3.每个问题请您在选项中选择最符合您实际情况的答案，或在其他处填写您的答案。
一.一般资料
*
1.您的姓名
2.目前您的心功能级别为
I（日常体力活动不会导致过度疲劳、呼吸困难或心悸）
II（休息时尚可；日常体力活动会引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛）
III（休息时尚可；轻微的体力活动可引起乏力，呼吸困难，心悸或心绞痛）
IV（静息状态下即出现症状；任何体力活动均会加重不适感）
二、运动自我效能
*
如果有以下情况，您有多少信心可以运动？
0分代表没什么信心，10分代表非常有信心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.当天气使您感到困扰时
1.当天气使您感到困扰时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2.当您对要进行的运动锻炼感到厌烦时
2.当您对要进行的运动锻炼感到厌烦时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3.当您运动会感觉到疼痛时
3.当您运动会感觉到疼痛时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4.当您必须单独运动、没有人作伴时
4.当您必须单独运动、没有人作伴时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5.当您觉得没有感受到运动的乐趣时
5.当您觉得没有感受到运动的乐趣时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6.当您忙碌其他事情时
6.当您忙碌其他事情时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7.当您感到疲惫时
7.当您感到疲惫时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8.当您感到有压力时
8.当您感到有压力时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9.当您感到情绪低落时
9.当您感到情绪低落时
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
三、体力活动情况
（
请您回顾过去一周内所从事的体力活动情况
，
重体力活动是会使您呼吸心跳明显加快的活动，中体力活动是指会使您呼吸心跳略微加快的活动
）
Ⅰ日常工作：本小节询问工作情况，这里的工作包括有偿工作、家庭外的无偿工作和农活
*
1.您目前是否外出工作
（
有偿工作、家庭外的无偿工作和农活）
是
否
*
2. 在过去 7 天内，您在工作中有几天参加了
重体力活动
（如搬运重物、挖掘、爬楼梯等）且持续时间超过十分钟？（注意不包括工作以外的活动）
是
*
无工作相关重体力活动
3.在工作中每天花多长时间进行
重体力活动
？：每天
小时
分钟
*
*
4.在过去 7 天内，您在工作中有几天参加了
中度体力活动
（如提拎小型物品等），且持续时间超过 10 分钟（注意不包括工作以外的活动）？
是
*
无工作相关中度体力活动
5.在工作中每天花多长时间进行
中度体力
活动？：每天
小时
分钟
*
*
6.在过去 7 天内，您有几天工作中
步行时间持续超过 10 分钟（注意不包括上下班路上的步行时间）
是
*
无工作相关的步行
7.在工作中每天花多长时间
步行（
注意不包括上下班路上的步行时间）
？：每天
小时
分钟
*
Ⅱ日常交通：本小节问题是关于交通行程的体力活动，包括买菜、购物、上下班等
*
8. 在过去 7 天内，您有几天
乘车外出
？
是
*
未乘车外出
9. 每天
乘车
花多长时间？：每天
小时
分钟
*
*
10.在过去 7 天内，您有几天
骑自行车外出，且持续时间超过 10 分钟
是
*
未骑自行车外出
11.每天
骑自行车
花多长时间？：每天
小时
分钟
*
*
12.在过去 7 天内，您有几天
步行外出，且持续时间超过 10 分钟？
是
*
未步行外出
13. 每天
步行
花多长时间？：每天
小时
分钟
*
Ⅲ日常生活：本小节涉及您工作之余所进行的家务劳动及日常生活，如清洁卫生、整理房间、做饭洗衣、照顾婴幼儿等
*
14.在过去 7 天内，您有几天参加了
重体力家务劳动（如搬运重物、砍柴、扫雪、拖地板等）
，且持续时间超过 10 分钟？
是
*
无工作之余的重体力劳动
15. 每天花多长时间进行
重体力家务劳动
？：每天
小时
分钟
*
*
16.在过去 7 天内，您有几天
在院子里参加了中度体力家务劳动（如提拎小型物品、扫院子等）
，且持续时间超过 10 分钟？
是
*
无工作之余的中度体力劳动
17.每天在院子里花多长时间进行
中度体力家务劳动
？：每天
小时
分钟
*
*
18.在过去 7 天内，您有几天
在屋内参加了中度体力家务劳动（如扫地、擦窗户、整理房间，做饭、洗衣服等）
，且持续时间超过 10 分钟？
是
*
无工作之余的中度体力劳动
19.每天
在屋内花多长时间进行中度体力家务劳动
？：每天
小时
分钟
*
Ⅳ运动锻炼/休闲娱乐：本小节关于过去 7 天在休闲时进行的体育运动或锻炼
*
20. 在过去 7 天内，您有几天
外出散步，且持续时间超过 10 分钟？（不包括您已描述过的步行时间）
是
*
未外出散步
21.每天花在
散步
中的时间是多少？：每天
小时
分钟
*
*
22.在过去 7 天内，您有几天参加了
重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳以及足球篮球类活动等），且持续时间超过 10 分钟
？
是
*
无重体力活动体育锻炼
23.每天花多长时间进行
重体力活动体育锻炼
？：每天
小时
分钟
*
*
24.在过去 7 天内，您有几天参加了
中度体力活动的体育锻炼（如快速行走、跳交谊舞、打保龄球、乒乓球、羽毛球等），且持续时间超过 10 分钟
？
是
*
无中度体力活动体育锻炼
25.每天花多长时间是进行
中度体力活动体育锻炼
？：每天
小时
分钟
*
Ⅴ静坐时间：本小节关于静坐的时间，包括在家中和单位，躺着或坐着看电视，坐在办公桌和电脑前，约见朋友和阅读等时间，但不包括坐在车里的时间
26. 在过去 7 天内，
工作日
有
天，
休息日
有
天
*
27.在过去 7 天内，您
工作日
每天花在
坐姿状态
中的时间是多少？
：每天
小时
分钟
*
28.在过去 7 天内，您周末或休息
日
每天花在
坐姿状态
中的时间是多少？
：每天
小时
分钟
*
Ⅵ睡眠时间
29.在过去 7 天内，您
工作日
每天花在
睡眠（包括午睡中）
的时间是多少？
：每天
小时
分钟
*
30.在过去 7 天内，您
周末或休息日
每天花在
睡眠（包括午睡中）
的时间是多少？
：每天
小时
分钟
*
四、生活质量
*
最近1个月，您的心力衰竭在如下方面对您的生活有影响吗？
无
很少
较少
中等
较多
很多
1．使您的踝关节或腿出现肿胀
1．使您的踝关节或腿出现肿胀
0
1
2
3
4
5
2．使您在白天被迫坐下或躺下休息
2．使您在白天被迫坐下或躺下休息
0
1
2
3
4
5
3．使您步行或上楼困难
3．使您步行或上楼困难
0
1
2
3
4
5
4．使您在家中或院子里工作困难
4．使您在家中或院子里工作困难
0
1
2
3
4
5
5．使您离开家出门困难
5．使您离开家出门困难
0
1
2
3
4
5
6．使您晚上睡觉困难
6．使您晚上睡觉困难
0
1
2
3
4
5
7．使您和您的朋友或家人一起做事困难
7．使您和您的朋友或家人一起做事困难
0
1
2
3
4
5
8．使您做获得收入的工作困难
8．使您做获得收入的工作困难
0
1
2
3
4
5
9．使您做娱乐、体育活动或喜好的事情困难
9．使您做娱乐、体育活动或喜好的事情困难
0
1
2
3
4
5
10．使您的性生活困难
10．使您的性生活困难
0
1
2
3
4
5
11．使您对喜欢的食物摄入减少
11．使您对喜欢的食物摄入减少
0
1
2
3
4
5
12．使您呼吸困难
12．使您呼吸困难
0
1
2
3
4
5
13．使您疲劳、乏力或没有精力
13．使您疲劳、乏力或没有精力
0
1
2
3
4
5
14．使您住院
14．使您住院
0
1
2
3
4
5
15．使您因就医花钱
15．使您因就医花钱
0
1
2
3
4
5
16．使您因治疗出现了副作用
16．使您因治疗出现了副作用
0
1
2
3
4
5
17．使您觉得自己是家人或朋友的负担
17．使您觉得自己是家人或朋友的负担
0
1
2
3
4
5
18．使您觉得不能控制自己的生活
18．使您觉得不能控制自己的生活
0
1
2
3
4
5
19．使您焦虑
19．使您焦虑
0
1
2
3
4
5
20．使您不能集中注意力或记忆力下降
20．使您不能集中注意力或记忆力下降
0
1
2
3
4
5
21．使您情绪低落
21．使您情绪低落
0
1
2
3
4
5
五、心衰症状问卷（近2周）
*
1.是否出现“很难集中注意力”？
是
否
*
1.1“很难集中注意力”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
1.2“很难集中注意力”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
1.3“很难集中注意力”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
2.是否出现“胸痛”？
是
否
*
2.1“胸痛”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
2.2“胸痛”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
2.3“胸痛”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
3.是否出现“其他部位疼痛”？
是
*
否
*
3.1“其他部分疼痛”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
3.2“其他部分疼痛”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
3.3“其他部分疼痛”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
4.是否出现“咳嗽”？
是
否
*
4.1“咳嗽”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
4.2“咳嗽”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
4.3“咳嗽”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
5.是否出现“感觉紧张”？
是
否
*
5.1“感觉紧张”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
5.2“感觉紧张”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
5.3“感觉紧张”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
6.是否出现“口干”？
是
否
*
6.1“口干”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
6.2“口干”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
6.3“口干”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
7.是否出现“恶心”？
是
否
*
7.1“恶心”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
7.2“恶心”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
7.3“恶心”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
8.是否出现“易困”？
是
否
*
8.1“易困”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
8.2“易困”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
8.3“易困”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
9.是否出现“手脚麻木感“？
是
否
*
9.1“手脚麻木感”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
9.2“手脚麻木感”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
9.3“手脚麻木感”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
10.是否出现“睡眠困难“？
是
否
*
10.1“睡眠困难”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
10.2“睡眠困难”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
10.3“睡眠困难”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
11.是否出现“腹胀“？
是
否
*
11.1“腹胀”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
11.2“腹胀”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
11.3“腹胀”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
12.是否出现“排尿异常“？
是
否
*
12.1“排尿异常”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
12.2“排尿异常”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
12.3“排尿异常”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
13.是否出现“心悸“？
是
否
*
13.1“心悸”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
13.2“心悸”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
13.3“心悸”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
14.是否出现“没劲/没精神“？
是
否
*
14.1“没劲/没精神”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
14.2“没劲/没精神”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
14.3“没劲/没精神”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
15.是否出现“夜间睡眠憋醒“？
是
否
*
15.1“夜间睡眠憋醒”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
15.2“夜间睡眠憋醒”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
15.3“夜间睡眠憋醒”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
16.是否出现“呕吐“？
是
否
*
16.1“呕吐”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
16.2“呕吐”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
16.3“呕吐”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
17.是否出现“气闷“？
是
否
*
17.1“气闷”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
17.2“气闷”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
17.3“气闷”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
18.是否出现“腹泻“？
是
否
*
18.1“腹泻”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
18.2“腹泻”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
18.3“腹泻”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
19.是否出现“哀伤感“？
是
否
*
19.1“哀伤感”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
19.2“哀伤感”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
19.3“哀伤感”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
20.是否出现“出汗“？
是
否
*
20.1“出汗”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
20.2“出汗”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
20.3“出汗”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
21.是否出现“忧虑“？
是
否
*
21.1“忧虑”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
21.2“忧虑”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
21.3“忧虑”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
22.是否出现“性欲下降或性活动减少“？
是
否
*
22.1“性欲下降或性活动减少”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
22.2“性欲下降或性活动减少”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
22.3“性欲下降或性活动减少”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
23.是否出现“皮肤瘙痒“？
是
否
*
23.1“皮肤瘙痒”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
23.2“皮肤瘙痒”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
23.3“皮肤瘙痒”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
24.是否出现“缺乏食欲“？
是
否
*
24.1“缺乏食欲”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
24.2“缺乏食欲”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
24.3“缺乏食欲”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
25.是否出现“头晕“？
是
否
*
25.1“头晕”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
25.2“头晕”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
25.3“头晕”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
26.是否出现“易怒/易激惹“？
是
否
*
26.1“易怒/易激惹”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
26.2“易怒/易激惹”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
26.3“易怒/易激惹”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
27.是否出现“饮食味道改变“？
是
否
*
27.1“饮食味道改变”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
27.2“饮食味道改变”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
28.是否出现“体重下降“？
是
否
*
28.1“体重下降”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
28.2“体重下降”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
29.是否出现“便秘“？
是
否
*
29.1“便秘”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
29.2“便秘”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
30.是否出现“腿或胳膊水肿“？
是
否
*
30.1“腿或胳膊水肿”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
30.2腿或胳膊水肿”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
31.是否出现“体重增加“？
是
否
*
31.1“体重增加”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
31.2“体重增加”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
32.是否出现“平躺时呼吸困难“？
是
否
*
32.1“平躺时呼吸困难”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
32.2“平躺时呼吸困难”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
33.是否出现“俯身呼吸困难“？
是
否
*
33.1“俯身呼吸困难”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
33.2“俯身呼吸困难”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
34.是否出现“其他症状“？
是
*
否
*
34.1“其他症状”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
34.2“其他症状”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
34.3“其他症状”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
35.是否出现“其他症状“？
是
*
否
*
35.1“其他症状”出现的频率多大？
很少
一直持续
1
2
3
4
*
35.2“其他症状”有多严重？
轻微
非常严重
1
2
3
4
*
35.3“其他症状”给您带来多大的困扰？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
字体大小
北京医院心内科运动小组随访-三个月
复制
