中南大学湘雅医院妇瘤化疗相关不良反应评估量表

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姓名

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当前化疗周期（如新辅助，算累计周期数）

基线（0）
1
2
3
4
5
6
7
8
其他
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是否有糖尿病？

是
否
*

是否存在神经毒性？

是
否
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化疗后24h内有无恶心？
是
否
*
化疗后24h内有无呕吐？
是
否
*
上一程化疗后24-96h（延迟性）有无恶心？
是
否
*
上一程化疗后24-96h（延迟性）有无呕吐？
是
否
*
是否存在便秘？
是
否
*
腹泻及其他需要记录的情况（症状描述，第几程出现，使用何种药物治疗，效果等）
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