2025年家庭医生签约服务情况核查表（正式调查版）

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质控编码
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人群类型【多选题】
高血压患者
糖尿病患者
老年人
儿童
孕产妇
其他
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所在市县（区）
海口市
三亚市
儋州市
五指山市
文昌市
琼海市
万宁市
定安县
屯昌县
澄迈县
临高县
东方市
乐东县
琼中县
保亭县
陵水县
白沙县
昌江县
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机构类型
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
社区卫生服务站
村卫生室
其他
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机构性质
公立
非公立
不清楚
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机构名称
1 基础信息（根据提供的调查档案进行基本信息的填写）
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1.1 身份证号
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1.2 姓名
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1.3 性别：
男
女
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1.3 联系方式
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1.4 应答情况
本人应答
应答人为家属、亲戚等，了解情况
应答人为家属、亲戚等，不了解核查对象具体情况
拒绝调查：接听后不配合调查，中途退出
本人应答，记不清情况
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1.5 无效核查
2 家庭医生签约服务居民真实性和知晓情况核查
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2.1 您听说过“家庭医生签约服务”吗？（总分20分）
听说过（20分）
没听说过（0分）
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2.2 您签署过“家庭医生服务协议书”或收到过家庭医生签约“基本公共卫生服务医疗包”的短信吗？（总分30分）

（1）签过（30分）；
（2）未签过，但收到过短信——被签（20分）；
（3）未签过，也未收到过短信——不符合（0分）；
未签约的对象知晓率和满意度问题直接跳过，跳到4.1核查信息是否准确
（4）记不清——失访（结束问卷）。
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2.3 您知道您的家庭医生的名字或电话号码（联系方式）吗？（总分20分）

知道名字或电话号码（联系方式）任一项（20分）
都不知道（0分）
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2.4 您知道家庭医生能为提供的服务内容吗？（知道1项得20分，2项及以上得30分）（总分30分）

【最少选择1项】
（1）健康咨询的解答和指导；
（2）就医指导，如预约挂号、转诊等；
（3）测量血压或血糖等；
（4）用药指导；
（5）拔罐、敷贴等中医疗法；
（6）其他；
（7）不知道（0分）。

3 家庭医生签约居民服务满意度核查

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3.1 您觉得您的家庭医生的医疗水平怎么样？
（1）挺好/满意（20分）
（2）一般/还行（10分）
（3）不好/不满意（0分）
（4）不清楚（失访）
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3.2 您到家庭医生处看病或取药时，（流程）还方便吗？

（1）方便（20分）
（2）一般/还行（10分）
（3）不方便（0分）
（4）没去看病或取药（失访）
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3.3 您对您的家庭医生的服务态度满意吗？

（1）满意（20分）
（2）一般/还行（10分）
（3）不满意（0分）
（4）没接受过服务，不清楚（失访）
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3.4 您对您的家庭医生提供的服务内容满意吗？

（1）满意（20分）
（2）一般/还行 （10分）
（3）不满意（0分）
（4）还未提供过服务（失访）
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3.5 您的家庭医生提供的医保服务，如医保政策宣传让您满意吗？

（1）满意（20分）
（2）一般/还行（10分）
（3）不满意（0分）
（4）未提供过医保服务（失访）
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满意情况得分：（满分100分，达60分以上为满意）

4 签约居民档案管理规范性核查
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4.1 签约居民档案管理是否规范？【最少选择3项】
（1）姓名正确
（1）姓名不正确
（2）性别正确
（2）性别不正确
（3）身份证号正确
（3）身份证号不正确
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4.2 档案规范性判定：2.1中任一项不正确即为不规范。

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核查人
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核查时间：
该档案存在的其他问题
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