约束带使用

一、患者基本信息
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1. 您的性别：
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄：
A. 18-40岁
B. 41-60岁
C. 61-80岁
D. 80岁以上
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3. 您目前住院的科室：
A. 内科
B. 外科
C. 重症监护室（ICU）
D. 神经内科
E. 老年科
F. 急诊科
G. 其他科室
4. 您本次住院的主要疾病/原因：*
二、约束带使用基本情况
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1. 您住院期间是否使用过约束带（肢体约束、肩部约束等）？
A. 是
B. 否（若选B，可直接跳转至第五部分填写）
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2. 您是因何种原因使用约束带（可多选）？【多选题】
A. 意识不清、躁动不安，担心坠床
B. 不配合治疗，自行拔管（输液管、胃管、引流管等）
C. 有自伤或伤害他人的倾向
D. 医护人员告知病情需要，进行保护性约束
E. 其他原因：
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3. 约束带主要约束您的哪些部位（可多选）？【多选题】
A. 手腕
B. 脚踝
C. 肩部
D. 腰部
E. 其他部位：
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4. 您本次使用约束带的总时长约为？
A. 1小时以内
B. 1-4小时
C. 4-12小时
D. 12-24小时
E. 超过24小时
三、约束带使用前告知与沟通情况
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1. 医护人员在给您使用约束带前，是否向您/家属说明使用原因、目的？
A. 详细说明，清晰理解
B. 简单提及，大致了解
C. 未做任何说明
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2. 医护人员是否告知您使用约束带期间的注意事项、可能带来的不适？
A. 详细告知
B. 简单告知
C. 未告知
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3. 使用约束带前，是否征得您/家属的同意？
A. 充分征得同意
B. 简单询问后同意
C. 未征求意见直接使用
四、约束带使用期间感受与护理情况
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1. 约束带使用时，您的身体感受如何？
A. 无明显不适，松紧适宜
B. 轻微紧绷、麻木，尚可忍受
C. 明显疼痛、麻木、血液循环不畅
D. 极度不适，难以忍受
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2. 使用约束带期间，医护人员是否定时查看约束部位皮肤、松紧度？
A. 定时查看，频率较高
B. 偶尔查看
C. 很少查看
D. 从未查看
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3. 医护人员是否会定时松解约束带，帮您活动肢体？
A. 定时松解，协助活动
B. 偶尔松解
C. 从未松解
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4. 约束期间，您是否出现皮肤发红、破损、淤青等情况？
A. 无任何异常
B. 轻微发红，无破损
C. 出现淤青、破损
五、护理满意度与意见建议
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1. 您对医护人员约束带使用的整体护理服务是否满意？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
2. 您对约束带使用过程中的沟通、护理操作，有哪些直观感受？*
3. 对于住院期间约束带的使用、相关护理服务，您有哪些意见或改进建议？*
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您早日康复！
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