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新班家长信息与家庭教育方式调查表
录音中...
尊敬的家长: 您好！欢迎您的孩子加入贵阳雅礼高级中学（贵阳市第九中学）高一14班这个温暖的大家庭，为了让我更快、更全面地了解孩子，也为了在今后地三年中，我们能够顺畅的携手合作，请您花几分钟时间，如实填写以下问卷。
所有信息仅用于教育教学工作，严格保密，感谢您的信任与支持，谢谢！
一、基本信息
*
1.
学生姓名:
*
2.
性别:
男
女
*
3.
出生日期:
*
4.
家庭住址（大致区域）
*
5.
父亲姓名
*
6.
父亲联系电话
*
7.
父亲工作单位及职务
*
8.
母亲姓名
*
9.
母亲联系电话
*
10.
母亲工作单位及职
*
11.
家庭主要接送人及电话
*
12.
孩子是否有特殊疾病或过敏史:
无
有（请注明）
*
*
13.
孩子是否有需要老师特别关注的：
二、家长意愿
*
14.
您是否愿意担任班级家委会成员？
非常愿意，希望能为班级服务
有时间可以参与，但不想担任负责人
工作较忙，暂时无法参与，但会积极配合
*
15.
您更倾向于哪种
家校沟通方式？
微信/QQ
私聊
电话沟通
面谈
均可
*
16.
您方便接听电话的
时间段
三、您眼中的孩子
（请用心填写，越具体越好）
*
17.
性格特点
（内向/外向、开朗
/文静、倔强/随
和
等）
*
18.
兴趣爱好与特长
（喜欢什么、擅长
什么）
*
19.
学习习惯
（专注力、主动
性、拖延情况等）
*
20.
社交表现
（是否合群、与家
人/同学相处）
*
21.
生活自理能力
（独立性、时间管
理）
*
22.
您认为孩子目前
最需要
改进的地方是
*
23.
其他您想告诉老
师的
（孩子的故事、特
殊经历等）
四、您的家庭氛围
（请勾选，可多选）
*
24.
家庭氛围类型
【多选题】
民主开放型 — 家庭成员平等对话，尊重彼此意见
温暖和谐型 — 关系和睦融洽，情感支持充足
严厉权威型 — 父母主导规则，强调服从与规矩
宠爱娇惯型 — 较为迁就，较少设限
放任疏离型 — 各自忙碌，亲子交流较少
矛盾冲突型 — 时有争吵或冷战，关系紧张
单亲/隔代抚养型 — 主要由一方或祖辈承担养育责任
其他
25.
家庭氛围补充说明
（特殊情况、近期变动
等）
*
26.
教育方式类型
【多选题】
民主协商型 — 遇事商量，倾听孩子想法
以身作则型 — 注重言传身教
鼓励引导型 — 多表扬少批评，激发内在动力
严格管教型 — 规则明确，赏罚分明
宽松放养型 — 给予较大自主权，不过多干涉
过度保护型 — 习惯替孩子安排和解决
期望较高型 — 对学业和未来有明确较高目标
情感温暖型 — 注重陪伴、谈心，关系亲密
其他
27.
您认为在教育孩子过
程中最大的困惑或挑
战是：
感谢您的配合与信任
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