受试者筛查问卷

本问卷一共分为 3 个部分,第 1 部分为基本信息,第 2 部分 CAIT 问卷(共 9 题),第 3 部分IdFAI问卷(10题)。
以下是对您踝关节基本情况调查,请按照您的实际情况填写。问卷内容将严格保密。非常感谢您的参与!
第一部分
请正确填写您的个人基本信息
*
1.姓名
*
2.性别
*
3.年龄
*
4.身高(cm)
*
5.体重(kg)
*
6.专业
*
7.有无运动习惯
*
8.优势侧
左踝
右踝
*
9.你的踝关节扭伤发生在哪一侧________?
A.左踝
B.右踝
C.从未扭伤过
*
10.不稳侧(健康人选“无”)
左踝
右踝
*
11.你的下肢是否有过骨折或做过外科手术?
A.没有
B.有,时间大约是________
第二部分
坎伯兰踝关节不稳问卷(Cumberland ankle instability tool,CAIT),一共有9个问题,其中包含有行走、奔跑、下楼梯及跳跃等多种类型日常活动,在下列问题中选择最符合你踝关节状态的选项。请对你的左踝和右踝都做出评价。
如有疑问,请咨询问卷发放人员。感谢您的参与!
*
1.我的踝关节感觉疼痛
从未运动中奔跑于不平的路面时奔跑于平整的路面时行走于不平的路面时行走于平整的路面时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
2.我的踝关节感觉不稳定
从未有时在运动中有此感觉(并非每次运动均如此)经常于运动中有此感觉(每次运动均如此)有时在日常生活中有此感觉经常于日常生活中有此感觉
左踝
左踝
右踝
右踝
*
3.当我做急转身时感觉踝关节不稳定
从未有时于奔跑时有此感觉经常于奔跑时有此感觉行走时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
4.下楼梯时我的踝关节感觉不稳定
从未快速行走时偶尔经常
左踝
左踝
右踝
右踝
*
5.以单腿站立时我的踝关节感觉不稳定
从未以足尖着地支撑身体时以全脚掌着地支撑身体时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
6.我的踝关节在如下情况中感觉不稳定
从未单腿跳来跳去时原地单腿跳时双腿跳起时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
7.我的踝关节在如下情况中感觉不稳定
从未奔跑于不平的路面时慢跑于不平的路面时行走于不平的路面时行走于平整的路面时
左踝
左踝
右踝
右踝
*
8.当我将要发生明显的崴脚动作时,我能控制住
立即经常偶尔从不我从未崴过脚
左踝
左踝
右踝
右踝
*
9.在典型的崴脚情况发生后,我的踝关节能恢复“正常”
几乎是立即不超过一天1-2天超过2天我从未崴过脚
左踝
左踝
右踝
右踝
第三部分
IdFAI(Identification of Functional Ankle Instability)问卷,一共有10个问题,用于评估您的踝关节稳定性。请在下列问题中选择最符合你踝关节状态的选项,请对你的左踝和右踝都做出评价。
如有疑问,请咨询问卷发放人员。感谢您的参与!
*
1.您的踝关节大约扭伤过几次?(没有的一侧填写“0”)【请选择2项】
左踝
右踝
*
2.您最近一次扭伤踝关节是什么时候?
从未扭伤>2年1-2年6-12个月1-6个月<1个月
左踝
左踝
右踝
右踝
*
3.如果您以前因为踝关节问题询问过医疗专业人员,他/她认为您最严重的那次踝关节扭伤程度如何?
从未就诊轻微(I级)中度(II级)严重(III级)
左踝
左踝
右踝
右踝
*
4.如果您曾因踝关节扭伤使用过拐杖或其他辅助器具,使用了多长时间?
从未使用1-3 天4-7 天1-2 周2-3 周>3 周
左踝
左踝
右踝
右踝
*
5.您最近一次踝关节有“失控感”是什么时候?
(“失控感”:指步行或运动时短暂出现的踝关节不稳定,失去控制的感觉或突然踝关节内翻或外翻。)
从未发生>2年1-2年6-12个月1-6个月<1个月
左踝
左踝
右踝
右踝
*
6.您多久会出现一次踝关节“失控感”
(“失控感”:指步行或运动时短暂出现的踝关节不稳定,失去控制的感觉或突然踝关节内翻或外翻。)
从来没有过1 年一次1 月一次1 周一次每天都会有这种情况
左踝
左踝
右踝
右踝
*
7.当踝关节出现将要崴脚的动作(侧翻)时,您是否可以及时控制住(及时纠正回来),不让它崴得太厉害?
我从来没崴过脚我每次都能立刻稳定住我有时能稳定住踝关节我从来都没能稳定住踝关节
左踝
左踝
右踝
右踝
*
8.在一次典型的踝关节“扭伤/崴脚”后,您的踝关节需要多长时间才能恢复到“正常”状态
从来没有过立即恢复< 1 天1–2 天> 2 天
左踝
左踝
右踝
右踝
*
9.在"日常生活活动"中(不包括体育运动或娱乐活动),您有过“踝关节不稳”的感觉吗?
如果有,频率是多少?
从来没有过1 年一次1 月一次1 周一次每天都会有这种情况
左踝
左踝
右踝
右踝
*
10.在体育运动或娱乐活动中,您有过“踝关节不稳”的感觉吗?如果有,频率是多少?
从来没有过1 年一次1 月一次1 周一次每天都会有这种情况
左踝
左踝
右踝
右踝
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