经济毒性研究（T2）

您好！真诚感谢您参与我们的调查，本问卷采用匿名形式，结果只用于课题研究，我们将为您所提供的资料绝对保密!
一般资料：
*
您的姓名：
*
您的联系方式
*

1、您的性别：

男
女
*
2、您的年龄
*
3、您的文化程度
初中及以下
高中或中专
大专及以上
*
4、婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5、家庭人均月收入
≤1000元
1001-3000元
3001-5000元
≥5000元
*
6、居住地
城市
乡镇
农村
*

7、医疗费用支付方式

完全自费
居民医保
商业保险
*
8、职业
退休人员
个体
务农
专业技术人员
待业
*
9、诊断时间
*
10、吸烟史
无
有
*
11、饮酒史
无
有
*
12、脑卒中家族史（父亲、母亲或兄弟、姐妹是否有脑卒中）
无
有
*
13、合并症
无
有（1）高血压（2）糖尿病（3）血脂异常
（4）其他
*
14、自理能力等级（根据ADL评分）
重度依赖（≦40分）
中度依赖（41-60分）
轻度依赖（61-99分）
*
15、目前是否存在功能障碍
无
有：（1）肢体运动障碍 （2）肢体感觉障碍 （3）面瘫（4）视野缺损 （5）视力障碍 （6）复视 （7）吞咽困难（8）共济失调
（9）其他：
中文版益处发现评定量表（BFS）

该问卷关注的是您患病后想法和行为上的积极改变。请您仔细阅读，选取与您的实际情况最接近的一个选项
*
1.使我更能接受事物
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
2、教会我去适应哪些我改变不了的事情
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
3、帮助我顺其自然地对待事物
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
4、使我的家庭关系更加亲密
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
5、使我对家庭问题更加敏感（如:更能理解对方）
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
6、使我知道每个人都有人生目标
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
7、让我看到每个人都需要被爱
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
8、使我更加坚定了我的宗教信仰
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
9、使我更加清醒地意识到人类的未来并为此而担心
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
10、教会了我控制脾气
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
11、教会了我耐心
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
12、使我成为了更加负责的人
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
13、使我的生活更加有条理
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
14、使我更加努力地工作
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
15、使我更好地处理压力和问题
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
16、帮助我更好地安排时间
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
17、使我遇到了一些人，这些人后来成了我最好的朋友
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
18、帮助我感受到了他人的关爱和支持
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
19、帮助我认识到谁才是我真正的朋友
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
20、使我的饮食更加健康
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
21、使我更加规律地运动
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
*
22、使我拥有更加健康的生活方式
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多

医学应对方式问卷（MCMQ）


请您仔细阅读下列20个条目，选取与您的实际情况最接近的一个选项，无对错之分。

*
1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
*
2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
不想
有时想
经常想
总是想
*
3.在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
4.你是否经常觉得自己要完全康复健康是没有指望的?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
5.几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
极少
一些
较多
很多
*
6.你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
9.当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
10.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你应该如何去做?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
12.近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
很多
较多
一些
极少
*
13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
14.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
15.关于疾病，你向医生问了多少问题?
没有
一些
较多
很多
*
16.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
极少
一些
较多
很多
*
17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
19.亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
20.对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
患者报告结局的经济毒性综合评分量表(COST-PROM)

请您阅读下面11个条目，在每个条目后面圈出或标记出数字最符合您近一周的情况。
*
1、我有足够的存款、退休金或其他资产来支付我的治疗费用
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
2、自费医疗费用要多余我预计的
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
3、我对因疾病及其治疗可能带来的经济问题感到担忧
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
4、我感到自己无法选择/决定治疗要花多少钱
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
5、不能工作/不能像以前做同样多的工作让我感到沮丧
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
6、我对自己目前的经济状况感到满意
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
7、我能够支付每个月的花销
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
8、我感到有经济压力
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
9、我很担忧能否保持我的工作和收入
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
10、我的疾病及其治疗已经降低了我对自己经济状况的满意度
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
*
11、我可以控制自己的经济状况
完全没有
很少
有一些
相当多
非常多
问卷星提供技术支持
举报