3.19眼底复查

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
出生日期
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5.
麻醉方式（局麻or全麻）
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6.
体重（全麻患者请填写）
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7.
眼病诊断：
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8.
患眼眼别（左眼or右眼）：
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9.
有无眼摘
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10.
有无眼摘
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11.
有无眼摘
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12.
是否约核磁
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13.
有无其他治疗需求
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14.
家长联系方式
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