全国爱鼻日·鼻部健康调查问卷

您好！
为配合2026年4月11日全国爱鼻日健康宣教，我院耳鼻喉科开展鼻部健康调查。
本问卷用于评估您近1周鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流涕相关症状，所有信息严格保密，仅用于临床评估与统计分析。
请根据自身真实感受选择最符合的一项。感谢您的配合！
一、基本信息：
*
1. 姓名:    
*
2. 性别:
男
女
3. 年龄:*
4. 电话:*
*
5.常年居住地:
*
二、鼻部常见四大症状评分：
1. 鼻痒:
0分，无不适
1分，间断性
2分，蚁行感，但可忍受
3分，蚁行感，难忍受
*
2. 鼻塞:
0分，无鼻塞
1分，有意识吸气时感觉
2分，间歇或交互性
3分，几乎全天用口呼吸
*
3. 打喷嚏（一次连续喷嚏的个数）:
0分，无打喷嚏
1分，3~5个
2分，6~10个
3分，大于等于11个
*
4. 流清/脓涕（每日擤鼻次数）:
0分，无流鼻涕
1分，小于等于5次
2分，5~9次
3分，大于等于10次
*
5. 鼻部症状每天发作次数:
0次
1~3次
4~6次
7~10次
10次以上/几乎持续
*
6. 鼻部症状持续时间:
小于1周
1周~1个月
1~3个月
3~12个月
大于1年
常年发作
*
7. 是否合并其他疾病
无
哮喘
特应性皮炎
过敏性结膜炎
其他
*
8. VAS评分（0分代表无任何症状，随着分值递增，10分代表不适感最强，对生活影响严重，选出数字代表不舒适的程度）:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.是否进行过敏源检查？（常见的过敏源检查有血检和皮肤点刺试验，常见过敏源有花粉，猫毛，狗毛，螨虫等吸入性过敏原）
是（对什么过敏）
否
*
10.若查出来对花粉/螨虫过敏,是否愿意进行特异性免疫治疗即脱敏治疗这种对因治疗的疗法
是
否
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