鹤守清养·健康管理

感谢您对健康的关注，鹤守清养愿与您共守！

鹤守清养对于健康的理解是全方位的，情绪、睡眠、饮食和运动，都是我们共同努力的方向。

为了更好的陪伴您，我们需要深度了解您保持的习惯和需求，请您用几分钟向我们介绍自己。
一、基础信息(用于确认和识别您)
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1.
您的姓名
*
2.
您的性别
女
男
*
3.
您的出生日期：
*
4.
您的联系电话
*
5.
您想要的改善方向：【最少选择1项】
轻身排浊(舌苔厚腻、口黏不清爽、面部油腻、身体沉重、虚胖、大便黏)
安睡宁神（失眠多梦、入睡困难、心悸焦虑、舌尖红、倒时差后睡眠紊乱）
元气充能（易疲劳、面色差、气短懒言、头晕、月经量少色淡）
清润舒颜（怕热、口干口苦、便秘、长痘出油、舌红苔黄）
日常平衡（无明显不适，精力还行，想体验武当文化 + 做日常预防养生）
温润回暖(手脚凉、怕冷、痛经色暗、肩颈僵遇冷加重、舌淡苔白)
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6.
其他想改善的地方：
二、健康状况专项安全筛查(这些信息将指引我们，哪些康养项目适合您。）
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7.
关于心脑血管：【最少选择1项】
无
高血压
冠心病
心绞痛
心梗/脑梗病史
支架/搭桥手术史
心律失常
其他
*
8.
平时的血压
*
9.
是否规律服用降压药
是
否
*
10.
关于代谢与慢性疾病【最少选择1项】
无
糖尿病
哮喘
癫痫
甲状腺疾病
严重肝肾疾病
其他：
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11.
骨骼与脊柱【最少选择1项】
无
严重骨质疏松
骨折史
脊柱手术史
颈椎/腰椎管狭窄
其他：
*
12.
过敏史【最少选择1项】
无
艾草过敏
药物过敏
精油过敏
花粉过敏
金属过敏
其他：
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13.
精神疾病史【最少选择1项】
无
重度抑郁
躁狂
精神分裂
有自伤/自杀倾向史
其他：
*
14.
精神类服药
否
是，原因：
*
15.
近3个月大病史【最少选择1项】
无
手术
外伤
重病
其他：
*
17.
调理禁忌【最少选择1项】
无
晕灸
不能久躺
怕热
其他：
*
18.
出血/抗凝【最少选择1项】
无
出血倾向
正在服用抗凝药物
*
19.
足浴
不接受
接受
*
20.
日常常备药物：
三、健康复核：(凭第一感觉勾选，有助于我们妥帖安排您的药枕、饮食、起居、运动、调理项目和泡脚包。)
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21.
睡眠【最少选择1项】
正常：入睡快、眠质佳。
入睡困难：超过30分钟
易醒
早醒难复睡
嗜睡不解乏
眠浅易惊醒
多梦
其他：
*
22.
情志：【最少选择1项】
情绪平稳
烦躁易怒
低落郁闷
思虑焦虑
易惊敏感
压力紧绷
容易纠结、想太多、叹气
其他：
*
23.
作息【最少选择1项】
早睡早起
经常熬夜
倒班工作
跨时区倒时差
其他：
*
24.
肩颈脊柱【多选题】
基本没问题
偶尔僵硬，活动一下就好
经常僵硬酸痛，需要揉捏
明显疼痛，有时头晕/手麻
其他：
*
25.
不适部位【多选题】
头
颈
肩
手
腰
臀
腿
*
26.
运动：【最少选择1项】
散步
跑步
骑车
健身
养生功
武术
其他：
*
27.
身体姿态【多选题】
正常
偶尔含胸
长期伏案/低头(手机、电脑)
已有驼背
脊柱侧弯
其他：
*
28.
手脚温度
四季温暖
冬天偏凉
常年手脚冰凉
手心热但脚凉
其他
*
29.
季节敏感度
没什么感觉
换季容易感冒/不适
特定季节明显加重
对温差特别敏感
*
30.
饮食【最少选择1项】
偏素
偏荤
高糖高油
喜生冷
喜辛辣
定时定量
不一定
*
31.
食欲【多选题】
食欲正常
食欲不振
易饥多食
口淡无味
口干口苦
食后胀满
其他：
*
32.
大便【多选题】
正常：1~2次/日，成形
干结便秘
溏稀不成形
黏腻粘马桶
腹痛即泻
其他：
*
33.
小便【多选题】
正常
清长
短黄
频急
排尿不畅
夜尿多
其他：
*
34.
近期主要不适【多选题】
无明显不适
颈肩腰腿痛
头晕头痛
胸闷气短
腹胀反酸
失眠乏力
怕冷
怕热
其他：
收到您的悉心指引，我们会认真记得您的状况，期待我们共同守护健康的美好未来。
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