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浦东新区适度有序开放生育力保存项目研究问卷[复制]
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欢迎参加本次调查问卷。本问卷旨在了解浦东新区女性对生育力保存问题的了解程度，以及对以冻卵为主的生育力保存项目在技术、伦理、政策等方面的意见。您的回答将帮助我们优化项目设计，请根据您的真实情况作答。
第一部分：基本信息
*
1.
您的年龄段为
请选择
25岁及以下
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41岁及以上
*
2.
您的最高教育程度为
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
*
3.
您的婚姻状况为
在婚
非在婚
*
4.
您的职业为
教师
医疗卫生人员
公职人员/公司职员
工人
餐饮/商业服务员
农民
保育/保姆
自由职业
家务待业
其他
*
5.
您的户籍为
上海户籍
非上海户籍
*
6.
您去年家庭人均收入约为多少万元？
＜5万元
5-10万元
10-20万元
20-30万元
＞30万元
*
7.
您目前的职业状况
学生
在职
自由职业
失业
退休
其他
*
8.
您的年收入范围
5万元以下
5-10万元
10-20万元
20万元以上
*
9.
您的医疗保险情况为
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
无保险
其他
*
10.
您目前子女数量为
请输入数字
*
11.
您是否曾被医生确诊患有以下可能影响生育力的疾病？
【多选题】
恶性肿瘤（如乳腺癌、淋巴瘤、白血病等需放化疗的疾病）
自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）
卵巢功能不全/早衰（POI/POF）
子宫内膜异位症
遗传性基因突变携带者（如BRCA突变等）
以上均无
第二部分：生育力保护观点辨析
*
12.
您是否认同以下观点
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
女性生育年龄的推迟将增加不孕不育的风险
女性生育年龄的推迟将增加不孕不育的风险
女性卵巢功能的提前衰退会导致不可逆的生育能力下降
女性卵巢功能的提前衰退会导致不可逆的生育能力下降
保持健康的生活习惯对保护生育力具有积极作用
保持健康的生活习惯对保护生育力具有积极作用
可以通过定期检测AMH（抗缪勒式管激素）、记录月经周期等方式检查卵巢健康情况。
可以通过定期检测AMH（抗缪勒式管激素）、记录月经周期等方式检查卵巢健康情况。
*
13.
您是否认同以下观点
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
我的生活压力可能已经开始影响我的生育力
我的生活压力可能已经开始影响我的生育力
我担心按照我的生活习惯我的生育力会持续下降
我担心按照我的生活习惯我的生育力会持续下降
我担心若我的生育力下降，未来修复时会付出更多时间精力财力等
我担心若我的生育力下降，未来修复时会付出更多时间精力财力等
我担心定期的生育力检查项目费用过高或是较为耗费时间精力
我担心定期的生育力检查项目费用过高或是较为耗费时间精力
*
14.
您是否认同以下观点
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
我经常接触到有关生育力保护的宣传教育
我经常接触到有关生育力保护的宣传教育
我愿意通过咨询医生等方式保护自己的生育力
我愿意通过咨询医生等方式保护自己的生育力
我愿意尝试通过妇科技术手段保护自己的生育力
我愿意尝试通过妇科技术手段保护自己的生育力
我有信心通过坚持健康生活习惯的方式保护自己的生育力
我有信心通过坚持健康生活习惯的方式保护自己的生育力
第三部分：生育意愿与生育技术服务了解情况调研
*
15.
您是否有生育计划
是
否
*
16.
您计划生育几个子女
【多选题】
1
2
3个及以上
暂无计划
*
17.
您最近计划在何时生育
1年内
1-3年间
3-5年间
5年后
*
18.
您愿意生育子女的主要原因是什么（可多选）
【多选题】
社会观念影响
家庭因素
经济情况可以支持生育负担
政府政策支持
医疗条件支持
个人因素
其他
*
19.
您不愿意生育子女的主要原因是什么（可多选）
【多选题】
社会观念影响
家庭因素
经济情况难以支持生育负担
政府政策
医疗条件
个人因素
其他
*
20.
您此前是否了解过冻存卵巢组织技术？（
卵巢组织冻存与移植技术是目前国际上最先进、最具前景的生育力保护方法，即通过微创手术取出部分卵巢组织，进行冷冻，将卵巢组织“储存”起来，多年后再移植回体内，“重启”生育力与卵巢内分泌功能。最主要人群是因疾病治疗损伤卵巢功能和生育能力的女童和育龄女性。
）
未了解过
初步了解过
有一定了解
非常了解
*
21.
您是否有亲友进行过如冻存卵巢组织等生育力保存项目
是
否
*
22.
您认为冻存卵巢组织技术安全性如何
非常不安全
非常安全
1
2
3
4
5
*
23.
您认为冻存卵巢组织成功率如何
非常低
非常高
1
2
3
4
5
*
24.
您对以下冻存卵巢组织技术伦理方面的看法
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
冻卵是否道德可接受
冻卵是否道德可接受
冻卵是否影响社会生育观念
冻卵是否影响社会生育观念
冻卵是否尊重个人自主权
冻卵是否尊重个人自主权
*
25.
确诊前文所述
可能影响生育力的疾病后，
您是否担心疾病本身或其治疗方案（如化疗、放疗、手术）会影响您未来的生育能力？
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
*
26.
在治疗该疾病前或进行治疗时，
医生是否向您提及过“生育力保存”
（如冻卵、冻存卵巢组织等）的相关概念？
是，医生主动详细介绍
是，但仅简单提及
否，从未提及
不清楚
*
27.
如果有机会，您是否愿意在进行疾病治疗前尝试生育力保存技术？
非常愿意
比较愿意
犹豫/不确定
不太愿意
完全不愿意
*
28.
对于患病群体进行生育力保存，您认为目前最大的阻碍或顾虑是什么？
【多选题】
担心延误疾病治疗时机
担心技术安全性及对疾病预后的影响
经济费用过高，无法承担
缺乏相关政策支持或医保报销
身体条件不允许（如激素水平、身体状况差）
伦理或家庭压力
其他
*
29.
您认为政府是否应支持生育力保存项目
是
否
不确定
*
30.
您认为政府支持方式应包括哪些
【多选题】
财政补贴
立法保障
公众教育
医疗资源投入
其他
*
31.
如果有机会，您会考虑尝试冻存卵巢组织吗？
会
不会
暂不清楚
*
32.
以下哪些可能会是您愿意尝试冻存卵巢组织技术的原因？（可多选）
可延迟生育计划
可提前预防卵巢功能损伤带来的生育能力下降问题
节省修复生育力所需精力财力
无
*
33.
以下哪些可能会是您不愿意尝试冻存卵巢组织技术的原因？（可多选）
担忧技术风险
担忧费用过高
伦理或宗教顾虑
暂无生育计划
*
34.
请评分以下方面对您决策的重要性
技术安全性
伦理可接受性
费用可负担性
*
35.
若要推行冻存卵巢组织技术的试点，请您试分配100%权重给以下项目优先方面
技术研发与安全
伦理监管与合规
政策支持与实施
公众宣传与教育
*
36.
您向他人推荐冻卵项目的可能性有多大
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
37.
您认为冻卵技术普及会显著改变社会生育行为吗
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
38.
您对冻存卵巢组织技术安全性和有效性有何具体看法？如有，请您提供宝贵意见
39.
您对生育力保存伦理问题是否有具体的意见或担忧？如有，请您提供宝贵意见
40.
您对政府在生育力保存项目中的政策有何建议
41.
您还有其他关于生育力保存的意见或建议吗
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