手机扫描二维码答题
00:00:00
浦东新区凌桥社区卫生服务中心
盆底功能调查评估表
录音中...
*
1.
2026年老年人体检编号：
（如非体检人员，请填“0”）
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
身份证号码
*
5.
学历
文盲/半文盲
小学
初中
高中
中专/职校/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
6.
身高（厘米/cm）
*
7.
体重（公斤/Kg）
*
8.
电话号码
*
9.
月经
已绝经
围绝经
未绝经
10.
孕产史：
孕
次，流产
几次，顺产
几次，剖宫产
次，钳产
次，其他难产方式
次
*
*
11.
会阴侧裂伤
有
无
*
12.
是否有尿频尿急症状
是
否
*
13.
是否有漏尿症状
是
否
*
14.
漏尿的次数
从来不漏（0分）
一星期大约漏尿1次或经常不到1次（1分）
一星期漏尿2次或3次（2分）
每天大约漏尿1次（3分）
一天漏尿数次（4分）
一直漏尿（5分）
*
15.
漏尿的量
不漏尿（0分）
少量漏尿-不需要使用卫生护垫（1分）
中等量漏尿-需要一片卫生护垫（2分）
大量漏尿-需要日用卫生巾或纸尿裤（3分）
*
16.
总体上看漏尿对您日常生活影响程度，如何？
非常不重要(0)
非常重要(10)
*
17.
是否有排尿困难症状
是
否
*
18.
便秘症状
是
否
国际尿失禁咨询委员会男性
/女性下尿路症状生活质量量表（II-Q-LUTSqol）
*
19.
您是否经常担心不能及时赶到厕所？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
20.
您是否经常担心尿湿？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
21.
自己您是否经常因为需要上厕所而担心？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
22.
您的症状是否影响了您的家务？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
23.
您在外出（例如逛街，度假，旅行）时是否感到不便？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
24.
您是否减少了外出活动（例如逛街，看电影，散步等）？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
25.
您的症状是否影响了您的睡眠？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
26.
您的症状是否让您感到精疲力竭？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
27.
您的内衣是否因为漏尿而有难闻的气味？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
28.
您的症状是否影响了您的性生活？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
29.
您的症状是否让您感到沮丧？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
30.
您的症状是否让您感到没有安全感？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
31.
总的来说，您的健康状况是否受到了影响？
1分（很不同意）
2分（不太同意）
3分（同意）
4分（非常同意）
*
32.
最近一周，从早上起床到晚上入睡为止，您平均每天白天排尿几次？（白天排尿次数）
≤7次（0分）
8-14次（1分）
≥15次（3分）
*
33.
最近一周，从晚上入睡到第二天起床为止，通常您您通常因为要排尿而起床几次？（夜尿次数）
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
≥3次（3分）
*
34.
您是否有突然想排尿，同时难以忍受的现象？（尿急）
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周≥1次（2分）
每天约1次（3分）
每天2-4次（4分）
每天≥5次（5分）
*
35.
您是否有突然想排尿，同时无法忍受并出现尿失禁的现象？（急迫性尿失禁）
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周≥1次（2分）
每天约1次（3分）
每天2-4次（4分）
每天≥5次（5分）
*
36.
您是否有咳嗽或运动锻炼时，出现漏尿的现象？
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周≥1次（2分）
每天约1次（3分）
每天2-4次（4分）
每天≥5次（5分）
国际前列腺症状评分（IPSS）——用于评估尿频等下尿路症状（过去一个月）
*
37.
过去一个月是否有排尿不尽感
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
*
38.
排尿后2小时内又要排尿
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
*
39.
过去一个月是否有排尿过程中断断续续
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
*
40.
过去一个月是否有憋尿困难
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
*
41.
过去一个月是否感觉尿线变细
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
*
42.
过去一个月是否需要用力及使劲才能开始排尿
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
*
43.
过去一个月夜尿有几次
0次（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次或以上次（5分）
*
44.
对于盆底功能带来的健康问题就医需求
很不需要
不需要
一般
需要
很很需要
*
45.
最急需解决的盆底问题
【多选题】
疼痛
漏尿
尿频/时刻尿意感
排尿困难
便秘
*
46.
漏尿类型
【多选题】
运动或咳嗽时漏尿
突然出现尿意，不能忍受
夜间睡眠时漏尿
*
47.
如果需要接受相关治疗，您愿意接受的治疗有
【多选题】
A.西药
B.中成药
C.中药药煎剂
D.针灸
E.经阴道/肛门理疗
F.无创磁疗
G.无创电疗（经皮贴片）
*
48.
如果需要接受相关治疗，您觉得比较合理的治疗费用大概每次多少
A.100元以内（自费约10-15元）
B.150元以内（自费约15-17.5元）
C.200元以内（自费约20-30元）
D.250元以内（自费约25-37.5元）
E.300元以内（自费约30-45元）
F.400元以内（自费约40-60元）
G.400以上，都可以接受
*
49.
如果需要接受相关治疗，需要一次性购买自费设备（可长期使用），您觉得比较合理的费用大概是多少
A.不接受自费
B.300元以内
C.400元以内
D.500元以内
E.600元以内
F.800元以内
G.800以上，都可以接受
*
50.
体检编号：
【多选题】
A.平和质
B.气虚质
C.阳虚质
D.阴虚质
E.痰湿质
F.湿热质
G.血瘀质
H.气郁质
I.特禀质
*
51.
是否领取到礼品
洗衣粉
洗衣液
洗衣粉+洗衣液
礼品发完，未领取到
评价对象得分
字体大小
浦东新区凌桥社区卫生服务中心
盆底功能调查评估表
复制
