3-李虎

姓名：体重：公斤

司美/德谷利拉剂量：mg*

便秘

持续

好转

痊愈

近3个月使用司美/德谷利拉是否出现新的不良反应？

没有

有

新的不良反应

你的体力活动较上次调查有无较大改变？

无

有

您在过去的七天里面，剧烈体力活动的情况（剧烈活动是指令您觉得呼吸吃力的很多活动，例如举重物,打篮球，游泳，跑步等。请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）

有

无

每周天每次：小时分钟

您在过去的七天里面，中等强度体力活动的情况（中等强度的体力活动指令您呼吸稍比正常吃力的活动，例如：缓步跑，打乒乓球，耍太极等，但不包括步行。请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）

有

无

每周天每次：小时分钟

10.

您在过去的七天里面，步行活动的情况（包括任何形式的步行。请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的步行）

有

无

11.

每周天每次：小时分钟

12.

最近7天内，您有多少时间是坐着的，平均每天小时分钟

13.

您的食欲较上次调查有无较大变化

无

有

15.

进食中什么时候觉得有饱腹感

18.

您的饮食结构（对于肉蛋奶、蔬菜水果、饮水等）的摄入较上次调查有无较大变化？

无

有

19.

蛋白质摄入量（1）每天至少摄入一份乳制品（牛奶、酸奶等）

是

否

20.

蛋白质摄入量（2）每天至少摄入两份以上的豆制品或蛋类

是

否

21.

蛋白质摄入量（3）每天均吃些肉、鱼、鸡蛋类

是

否

22.

每天至少摄取二份或二份以上的蔬菜或水果

是

否

23.

每天摄取多少液体（包括开水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（1杯=240ml）

少于3杯

3-5杯

大于5杯

24.

在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去

25.

以下部分是为了解你日常生活的一般情况

	符合	有点符合	一般	有点不符合	很不符合
我觉得家里的氛围很温暖
我觉得家里的氛围很温暖
我有一些亲密、要好的朋友
我有一些亲密、要好的朋友
我经常想大喊大叫或者砸东西
我经常想大喊大叫或者砸东西
我从来没有说过谎
我从来没有说过谎
我觉得自己的生活总体来说充满希望
我觉得自己的生活总体来说充满希望
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助

26.

在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎天天
感到紧张、不安或烦躁
感到紧张、不安或烦躁
无法停止或控制忧虑
无法停止或控制忧虑
过分忧虑不同的事情
过分忧虑不同的事情
难以放松
难以放松
心绪不宁以至坐立不安
心绪不宁以至坐立不安
容易心烦或易怒
容易心烦或易怒
感到害怕，就想要发生可怕的事情
感到害怕，就想要发生可怕的事情

27.

您的睡眠较上次调查有无较大变化？

无

有

29.

您在睡眠后是否已觉得充分休息过了？

30.

您晚上已睡过觉 ,白天是否打瞌睡（近1个月内）?