青县清州镇实验中学2026年春季学期学生矛盾排查表

各位家长、各位同学：
      为全面掌握学生思想动态，及时化解潜在矛盾，共建平安和谐校园，我校将对全校师生、家校之间进行矛盾排查。
       关于此问卷我校将会严格保密，请放心填写。感谢各位的配合，谢谢！
1.
姓名：
*
2.
你所在年级
七年级
八年级
九年级
*
3.
你所在的班级是
*
4.
开学以来，你是否与同学发生争执或不愉快？
从未
1-2次
3-5次
5次以上
*
5.
你和同学之间的矛盾是否已解决？（未解决详细说明）
从未发生过
已解决
至今未解决
*
6.
近一个月内，你是否见过同学发生肢体冲突或严重争吵？（有的话详细说明）
从未
偶尔见过（1-2次）
经常见（3次以上）
*
7.
面对同学间的矛盾，你通常会？
主动帮忙调解
旁观，不参与
担心惹麻烦，避开
告诉老师
*
8.
近期内，请问你有没有与班主任或者科任老师之间，发生过争吵或产生过矛盾？
无
有
*
9.
你与老师之间的矛盾是否已解决？（未解决的请详细说明与哪位老师发生的什么矛盾）
从未发生过矛盾
已解决
至今未解决
*
10.
开学以来，你是否与家长发生过争吵或产生矛盾？
从未
偶尔
经常
*
11.
你与家长之间的矛盾是否已解决？（未解决请详细说明）
未发生过矛盾
已解决
未解决
*
12.
你是否有其他未提及的矛盾困扰，或想告诉老师的想法？（请详细说明）
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