患者一般资料调查问卷

下面是您一般情况的调查，请根据实际情况在相应的选项打“✓”或填写。这次问卷提供的所有信息以及您告诉我们的所有事情，都会得到严格的保密，请您认真填写，非常感谢。
*
1.性别
男
女
2.年龄:岁*
*
3.民族：____ 族
4.身高:*厘米  体重:*公斤  BMI 指数:（此项由研究者填写）
*
5.文化程度:
小学
初中
高中
大专及以上
无
*
6.居住地
城市
农村
*
7.婚龄：___周年
*
8.目前工作情况:
退休人员
在职
其他
*
9.医疗支付方式:
医保
自费
*
10.家庭人均月收入(元):
<1000
1000-3000
3000-5000
＞5000
*
11.经济来源:
工资
退休金
子女或其他亲属
其他
*
12.主要照顾者:
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
护工
其他
*
13.疼痛年限(年):
＜3年
3-5年
>5年
*
14.是否有长期饮酒史:
是
否
*
15.是否长期使用镇痛药物:
是
否
*
16.合并疾病:
心脏病
高血压
糖尿病
脑血管病
呼吸疾病
无
其他(请填写:)
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