高年级小学生心理健康状况调查问卷

问卷说明

亲爱的同学，你好！这是一份关于你内心感受和日常状态的问卷。请你仔细阅读每一道题目，根据你的真实情况，而不是你认为“应该”怎样，来选择最符合的选项。答案没有好坏对错之分，请放心作答。本问卷仅用于科学研究和心理辅导，我们将严格保密。感谢你的参与！

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高年级小学生心理健康状况调查问卷

*

1.

你的性别

男

女

*

2.

你的年级

*

3.

请回想最近一个月的情况，选择符合自己情况的答案。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
我总觉得精神不振，容易疲劳
我总觉得精神不振，容易疲劳
我晚上睡觉时，经常做梦，醒来觉得很累
我晚上睡觉时，经常做梦，醒来觉得很累
我吃饭没有胃口，或者吃了东西觉得肚子不舒服
我吃饭没有胃口，或者吃了东西觉得肚子不舒服
当我要考试或发言时，会觉得心跳很快，呼吸急促
当我要考试或发言时，会觉得心跳很快，呼吸急促
我晚上躺在床上，脑子很乱，很久才能睡着
我晚上躺在床上，脑子很乱，很久才能睡着

*

4.

请回想最近一个月的情况，选择符合自己情况的答案。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
我觉得自己不如别的同学聪明或受欢迎
我觉得自己不如别的同学聪明或受欢迎
遇到困难，我觉得自己肯定做不好
遇到困难，我觉得自己肯定做不好
最近我感到闷闷不乐，对什么都提不起兴趣
最近我感到闷闷不乐，对什么都提不起兴趣
我常常担心父母生病、家里出事或自己遇到危险
我常常担心父母生病、家里出事或自己遇到危险
我觉得生活没意思，甚至想过要是能消失就好了
我觉得生活没意思，甚至想过要是能消失就好了

*

5.

请回想最近一个月的情况，选择符合自己情况的答案。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
一想到下周的测验，我就感到非常紧张和害怕
一想到下周的测验，我就感到非常紧张和害怕
我觉得作业太多，即使写完也没有时间休息和玩耍
我觉得作业太多，即使写完也没有时间休息和玩耍
在课堂上，我害怕老师提问到我，怕答错了被笑话
在课堂上，我害怕老师提问到我，怕答错了被笑话
我上课时能集中注意力听讲，不容易走神
我上课时能集中注意力听讲，不容易走神
即使考试不理想，我也相信自己下次能进步
即使考试不理想，我也相信自己下次能进步

*

6.

请回想最近一个月的情况，选择符合自己情况的答案。

	完全没有	很少有	有时有	经常有	总是有
我觉得班上的同学不喜欢我，不愿意跟我玩
我觉得班上的同学不喜欢我，不愿意跟我玩
当我和朋友发生矛盾时，我不知道怎么和好
当我和朋友发生矛盾时，我不知道怎么和好
我觉得爸爸妈妈只关心我的分数，不关心我的感受
我觉得爸爸妈妈只关心我的分数，不关心我的感受
我在学校里有好几个可以无话不说的好朋友
我在学校里有好几个可以无话不说的好朋友
在集体活动中，我敢于表达自己的意见和展示自己
在集体活动中，我敢于表达自己的意见和展示自己

*

7.

请回想最近一个月的情况，选择符合自己情况的答案。

	完全没有	很少有	有时有	经常有	总是有
我容易为一些小事对家长或同学发火，控制不住自己
我容易为一些小事对家长或同学发火，控制不住自己
我总是不停地检查书包或文具，担心落下了东西
我总是不停地检查书包或文具，担心落下了东西
我忍不住想说一些脏话或做一些小动作来引起注意
我忍不住想说一些脏话或做一些小动作来引起注意
我答应别人的事一定会努力做到
我答应别人的事一定会努力做到
我遵守学校和家里的规则，不需要别人一直提醒
我遵守学校和家里的规则，不需要别人一直提醒

*

8.

请选择符合自己情况的答案。

	完全不符合	比较不符合	一般	比较符合	很符合
我从来没有说过谎话
我从来没有说过谎话
我总是能很好地控制自己的情绪和行为
我总是能很好地控制自己的情绪和行为
我觉得世界上没有人比我更快乐
我觉得世界上没有人比我更快乐
我从来没有做过让自己后悔的事情
我从来没有做过让自己后悔的事情

*

9.

姓名

*

10.

班级

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