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莱阳四中高一59级心理健康问卷
录音中...
亲爱的同学，转眼间，你已经升入高中一个多月了，每年我们都会进行一次心理健康档案的完善。为了能够更好地了解和帮助到你，请你客观如实地填写，感谢你的支持与配合~
*
1.
班级
请选择
59.1
59.2
59.3
59.4
59.5
59.6
59.7
59.8
*
2.
姓名
*
3.
性别
男
女
*
4.
请输入您的出生日期：
*
5.
民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
6.
居住地（具体到户）
二、健康状况
*
7.
有无先天疾病
无
有，是
*
8.
是否经常有不明原因身体疼痛感
无
有，是
*
9.
睡眠状况
很好
较好
一般
较差
很差
*
10.
总体健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
三、家庭状况
*
11.
主要家庭成员有
*
12.
是否独生子女
是
否，我有
*
13.
父亲和母亲的关系如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
14.
我与家庭成员的关系
很好
较好
一般
较差
很差
*
15.
符合以下哪种家庭情况？
单亲
双亲
离异
重组
寄养
留守（父母不在身边生活）
其他特殊情况
四、自我评估
你自己是如何看待自己这些方面的？
*
16.
人际关系
很好
较好
一般
较差
很差
*
17.
情绪调节
很好
较好
一般
较差
很差
*
18.
自我满意
很好
较好
一般
较差
很差
*
19.
自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
*
20.
自我效能（即自信心）
很好
较好
一般
较差
很差
*
21.
抗压能力
很好
较好
一般
较差
很差
五、在过去的一年中发生的重大生活事件
如有，请在相应位置写明具体事件。
*
22.
有无遭遇重大疾病或受到重大伤害
无
有，
*
23.
有无丧失亲人或同伴
无
有，
*
24.
有无家庭经济困难，如父母失业破产等
无
有，
*
25.
有无家庭纠纷、家庭暴力等
无
有，
*
26.
有无重大违纪发生
无
有，
*
27.
有无与同学、父母、教师等发生肢体冲突
无
有，
*
28.
有无伤害他人或伤害他人的意念
无
有，
*
29.
有无出现自杀的意念
无
有，
*
30.
有无医院确诊的心理不佳状况
无
有，
*
31.
曾发生过自伤行为
是
否
六、PHQ-9量表
请仔细阅读每一句话，选择符合的选项。
在过去的
两周
里，你的生活以下症状出现的频率有多少？
*
32.
做事提不起劲或没有兴趣
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
33.
感到心情低落，沮丧或绝望
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
34.
入睡困难、睡不安或睡得过多
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
35.
感觉疲惫或没有活力
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
36.
食欲不振或吃太多
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
37.
觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
38.
对事物专注有困难，例如看书籍或看电视时
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
39.
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
*
40.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
好几天
一半以上时间
几乎每天
七、自我评价
*
41.
我的性格是
*
42.
我的优点
*
43.
我的不足
*
44.
近期的烦恼与困惑
*
45.
我希望得到哪些帮助
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