珠海市某医院糖尿病高危足患者足部护理现状及影响因素研究调查问卷

尊敬的患者：

您好！本次为科研问卷调查，旨在了解糖尿病高危足患者足部护理现状及相关影响因素。问卷匿名，所有资料仅用于学术研究，严格保密。填写约6‑8分钟，您可以自愿参与，中途随时退出，不会影响您的诊疗。若您同意参与，请作答。
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1.
您的性别：
A、男
B、女
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2.
您的年龄：
A、＜45岁
B、45～59岁
C、60～74岁
D、＞75岁
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3.
您的文化程度：
A、小学
B、初中
C、高中/中专
D、大专及以上
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4.
您的婚姻状况：
A、未婚/离异/丧偶
B、有配偶/在婚
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5.
您目前的工作状态：
A、在职/务工
B、退休/无业
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6.
您的家庭月人均收入：
A、＜3000元
B、3000~5000元
C、＞5000元
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7.
您的居住状态：
A、独居
B、与家人同住
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8.
您的糖尿病确诊病程：
A、＜5年
B、5~10年
C、＞10年
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9.
您目前合并的糖尿病并发症（可多选）： 【多选题】
A、视网膜病变（视力减退/模糊）
B、糖尿病周围神经病变（麻木、疼痛、感觉减退）
C、下肢血管病变/下肢缺血
D、糖尿病肾病
E、无/不清楚
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10.
您是否有过足部溃疡或截肢史：
A、是
B、否
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11.
您是否接受过专门的“糖尿病足部护理健康教育”：
A、未接受过
B、仅接受过口头宣教（如医生口头交代）
C、接受过系统宣教（如参加专科护士讲座、发放操作图册、专科门诊演示）
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12.
您多久检查1次您的双脚？
A、每天不止一次
B、每天一次
C、每周4～6次
D、每周1次或者更少
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13.
每次穿鞋前，您检查您的鞋子吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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14.
每次脱鞋后，您检查您的鞋子吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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15.
您多久洗1次脚？
A、每天不止一次
B、每天一次
C、每周4～6次
D、每周1次或者更少
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16.
每次洗脚后，您擦干双脚吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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17.
每次洗脚后，您擦干脚趾缝间的水吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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18.
您在脚上涂抹润肤霜类保护剂吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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19.
您穿前后暴露易损伤脚的凉鞋吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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20.
您穿运动鞋吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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21.
您穿尖头鞋吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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22.
您穿人字形拖鞋吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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23.
第一次穿新鞋时，您有先试穿20~30 min，待足部适应后，再逐渐延长穿鞋时间的习惯吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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24.
您穿弹力袜或者紧口的袜子吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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25.
您光脚穿鞋吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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26.
您多久更换1双干净的袜子？
A、每天不止一次
B、每天一次
C、每周4～6次
D、每周1次或者更少
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27.
您穿白色/浅色的袜子吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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28.
您光脚在室内走路吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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29.
您光脚在室外走路吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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30.
您把脚靠近电炉/火取暖吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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31.
您把脚靠近暖气片取暖吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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32.
洗脚前，您会先水温计/手测量水温吗？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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33.
当您的脚有鸡眼时，您是否使用祛除鸡眼的药物、粘贴剂或者涂剂自行处理？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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34.
当您的脚有水疱时，您是否自行处理水疱？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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35.
当您的脚发生擦伤、切割伤或者烫伤时，您是否自行处理伤口？
A、经常
B、有时
C、很少
D、从不
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