老年患者跌倒坠床的调查问卷

尊敬的患者及家属：
您好！本次问卷旨在了解老年患者跌倒、坠床相关影响因素，用于优化护理安全管理、降低意外事件发生率。本文卷采用匿名形式，所有资料仅用于学术研究及临床护理改进，严格保密个人信息，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1.
性别：
A.男
B.女
*
2.
年龄：
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.≥90岁
*
3.
居住方式：
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.养老机构
*
4.
主要诊断疾病（可多选）：【多选题】
A.心脑血管疾病
B.内分泌代谢疾病
C.呼吸系统疾病
D.消化系统疾病
E.神经系统疾病
F.骨科疾病
G.肿瘤
H.其他
*
5.
平衡能力：
A.正常
B.轻度异常
C.中度异常
D.重度异常
*
6.
近3个月内跌倒史：
A.无
B.1次
C.2次
D.≥3次
*
7.
头晕/眩晕症状：
A.无
B.偶尔
C.经常
D.持续
*
8.
用药种类数量：
A.无风险药物
B.1类风险药物
C.2类风险药物
D.3类风险药物
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9.
是否使用镇静催眠药：
A.是
B.否
*
10.
是否使用降压药：
A.是
B.否
*
11.
是否使用利尿剂：
A.是
B.否
*
12.
合并慢性疾病数量：
A.无
B.1种
C.2种
D.≥3种
*
13.
认知功能：
A.正常
B.轻度障碍
C.中度障碍
D.重度障碍
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14.
既往骨折史：
A.无
B.有
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15.
骨质疏松诊断：
A.无
B.有
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16.
尿失禁/尿频情况：
A.无
B.偶尔
C.经常
D.持续
*
17.
睡眠障碍：
A.无
B.偶尔失眠
C.经常失眠
D.严重失眠
*
18.
是否使用降糖药：
A.是
B.否
*
19.
是否使用抗精神病药：
A.是
B.否
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20.
病房地面状况：
A.干燥、平整、无障碍物
B.地面偶有水渍但及时清理
C.地面有杂物堆积
D.地面潮湿且未及时处理
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21.
病房照明条件：
A.光线充足，无明暗死角
B.夜间照明不足需摸黑行动
C.白天照明也较差
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22.
床栏设置情况：
A.床栏完好且已拉起
B.床栏完好但未拉起
C.床栏部分损坏
D.床栏完全损坏无法使用
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23.
辅助设施配备：
A.呼叫器、扶手等配备齐全
B.缺少1种辅助设施
C.缺少2种辅助设施
D.无任何辅助设施
*
24.
夜间如厕习惯：
A.每晚多次
B.每晚1-2次
C.偶尔
D.从不
*
25.
是否了解防跌倒知识：
A.非常了解
B.比较了解
C.一般
D.不太了解
E.完全不了解
第四部分Morse跌倒风险评估量表(6条目）（说明：请根据患者实际情况选择对应选项，得分仅用于学术统计分析)
*
26.
近三个月内跌倒史：
A.无(0分)
B.有(25分)
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27.
超过一个医疗诊断：
A.无(0分)
B.有(15分)
*
28.
行走是否使用辅助用具：
A.不需要/卧床休息/护士协助(0分)
B。拐杖/手杖/助行器（15分）
C.扶靠家具行走(30分）
*
29.
静脉输液或使用肝素钠：
A.无(0分)
B.有(20分)
*
30.
步态：
A.正常/卧床不能移动(0分)
B.双下肢虚弱乏力（10分）
C.残疾或功能障碍(20分)
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31.
.认知状态：
A.量力而行（自主行为能力，0分）
B.高估自己或忘记自己受限制(无控制能力 15分）
第五部分Barthel指数评定量表(10条)（说明：请根据患者实际完成各项活动的能力选择对应选项，得分仅用于学术统计分析）
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32.
进食
A.完全依赖他人协助(0分)
B.需部分帮助（5分）
C.可独立完成(10分)
*
33.
洗澡：
A.完全依赖他人协助(0分)
B.可独立完成（5分）
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34.
修饰（洗脸、刷牙、梳头）：
A.完全依赖他人协助(0分)
B.可独立完成（5分）
*
35.
穿衣：
A.完全依赖他人协助(0分)
B.需部分帮助（5分）
C.可独立完成(10分)
*
36.
控制大便：
A.完全失禁或需协助(0分)
B.偶有失禁（5分）
C.完全控制(10分)
*
37.
控制小便：
A.完全失禁或需协助(0分)
B.偶有失禁需提醒（5分）
C.完全控制(10分)
*
38.
如厕：
A. 完全依赖他人协助(0分)
B 需部分帮助（5分）
C.可独立完成(10分)
*
39.
床椅转移：
A.完全依赖他人，无法转移(0分)
B.需大量帮助(5分）
C.需少量帮助(10分)
可独立完成（15分）
*
40.
平地行走：
A.完全无法行走(0分)
B.需大量帮助(5分）
C.需少量帮助(10分)
D.可独立行走（15分）
*
41.
上下楼梯：
A.完全无法完成(0分)
B.需部分帮助（5分）
C.可独立完成(10分)
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