大学生智能手机行为问卷调查

姓名:班级：联系电话: *

性别: 出生年月年龄民族*

受教育年限:年身高:cm 体重kg*

职业: 婚姻状况: 出生地: *

您一般习惯用左手还是右手写字/吃饭/拿扫把/拖地/画画（请画勾）:

左

右

疾病史:脑外伤昏迷史

有

无

高热惊厥史

有

无

有无其他疾病史

有

无

是否抽烟:

是

否

10.

至今抽烟多少年:年; 每天抽烟:根，每周频率（次）:*

11.

是否喝酒:

是

否

12.

至今喝酒多少年:年; 每天喝酒:ml; 每周频率（次）:*

13.

有罪感

没有

责备自己，感到自己已连累他人

认为自己犯了罪，或反复思考以往的失和错误

认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想

罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉

14.

抑郁情绪

没有

只在问到时才诉述

在言语中自发地表达

不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪

病人的自发和非自发语言(表情、动作)，几乎完全表现为这种情绪

16.

入睡困难

没有

主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡

主诉每晚均有入睡困难

17.

睡眠不深

没有

睡眠浅多恶梦

半夜(晚上12点以前)

曾醒来(不包括上则所)

18.

早醒

没有

有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡

早醒后无法重新入睡

19.

工作和兴趣

没有

提问时才诉述自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动

病室劳动或娱乐不满3小时

因目前的疾病而停止工作，住院患者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务

20.

迟缓:指思维和语言缓慢，注意力难以集中，主动性减退。

21.

激越

没有

检查时表现的有些心神不定

明显的心神不定或小动作多

不能静坐，检查中曾站立

搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇

24.

胃肠道症状

没有

食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食

进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药

25.

全身症状

没有

四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦

上述症状明显

26.

性症状:指性欲减退、月经紊乱等

不能肯定，或该项对被评者不适合。(不计入总分)

轻度

重度

28.

体重减轻

没有

一周内体重减轻1斤以上

一周内体重减轻2斤以上

29.

自知力

知道自己有病，表现为忧郁

知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或

需要休息等

完全否认有病

无法评估

30.

日夜变化(如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度

没有

轻度变化

重度变化

33.

强迫症状

没有

问及时才诉述

自发叙述

34.

能力减退感

没有

仅于提问时方引出主观体验

病人主动表示能力减退感

需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生

穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助

35.

绝望感

没有

有时怀疑”情况是否会好转”，但解释后能接受

持续感到"没有希望"，但解释后能接受

对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除

自动反复诉述"我的病不会好了“或诸如此类的情况

36.

自卑感

没有

仅在询问时诉述有自卑感(我不如他人)

自动诉述有自卑感(我不如他人)

病人主动诉述:"我一无是处”或”低人一等”，与评2分者只是程度的差别

自卑感达妄想的程度，例如"我是废物“或类似情况