手机扫描二维码答题
00:00:00
皮肤病生存质量指数（DLQI）问卷
录音中...
填表说明:
本问卷旨在了解过去一周内，皮肤问题对您的生活造成了多大的影响。请针对每一项问题，在最符合您情况的方框内打钩“√”。每题仅选1项；计分：完全没有=0、有一点=1、严重=2、非常严重=3。
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
请输入您的手机号码：
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
填写日期：
*
1、上周内，您的皮肤感到痒、触痛、疼痛、刺痛了吗?
非常严重
严重
有一点
完全没有
*
2、上周内，由于您的皮肤问题，您感到尴尬或自卑吗?
非常严重
严重
有一点
完全没有
*
3、上周内，因为皮肤问题，对您购物、做家务、整理庭院影响程度如何?
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
*
4、上周内，皮肤问题对您穿衣服影响程度如何?
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
*
5、上周内，皮肤问题对您的社交或休闲生活有多大的影响?
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
*
6、上周内，皮肤问题对您运动有多大妨碍?
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
*
7、上周内，您的皮肤问题是否影响您工作或学习？
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
*
8、上周内，皮肤问题妨碍了您和爱人、亲密的朋友、亲戚间的交往了吗?
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
*
9、上周内，皮肤问题给您的性生活造成了多大影响?
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
*
10、上周内，由于治疗您皮肤的毛病，给您造成了多少麻烦，如把家里弄得一团糟或 占用了您很多时间?
非常严重
严重
有一点
完全没有
无关
评价对象得分
字体大小
皮肤病生存质量指数（DLQI）问卷
复制
