青原区乡镇（街道）老年人服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友:

您好!为更好地为您提供适老服务，我们开展本次调研，您的回答将帮助我们优化服务内容。问卷采用匿名形式，信息仅用于统计分析，感谢您的参与!

填写问卷的注意事项：  

本问卷可以不填写姓名和工作单位，各种答案没有正确、错误之分。

在没有注明的提问中，只选一个答案，在正确答案序号前打钩。     

承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被本中心使用。

                                                                   青原区社会工作服务中心
一、基础信息(可勾选/填写)
*
1.
您的居住村/社区:
*
2.
您的年龄:

60~69岁
70~79
80岁及以上
*
3.
您的身体状态:口自理
自理
半失能(需部分协助)
失能/失智(需全程照料)
*
4.
您的家庭经济情况
特困老人
低保老人
其他
二、健康服务需求
*
5.
您目前的健康困扰【多选题】
慢性病管理(如高血压、糖尿病)
行动不便/关节疼痛
视力/听力下降
失能/失智照护难题
心理健康(孤独、焦虑)
其他:
*
6.
.您希望获得的健康服务:【多选题】
定期免费体检(含上门服务)
慢性病随访/用药指导
失能/失智老人家庭照护培训
上门医疗(输液、换药等)
心理健康疏导(一对一/团体)
康复理疗服务(如按摩、针灸)
*
7.
您能接受的健康服务频次:
每周1次
每2周1次
每月1次
按需预约
三、日常生活服务需求
*
8.
您日常面临的生活困难:【多选题】
购物/买菜不便
餐饮做饭困难
居家清洁/洗衣不便
出行(就医、办事)困难
家电/家具维修不便
其他:
*
9.
您希望获得的生活服务:【多选题】
“助餐”服务(社区食堂/送餐上门)
“助购”服务(代购日用品/药品)
“助洁”服务(上门打扫卫生)
“助行”服务(接送就医/陪同办事)
“助急”服务(24小时紧急呼叫响应)
适老化改造(如扶手、防滑设施)
*
10.
您对生活服务的付费意愿:
希望免费(由政府/社区提供)
可支付少量费用(5-20元/次)
视服务质量而定
四、社交与精神文化需求
*
11.
您的日常社交情况:
常与家人/邻里交流
偶尔参加社区活动
较少出门/社交
*
12.
您希望参与的文化娱乐活动:【多选题】
老年活动室(棋牌、书法、戏曲)
健康养生讲座
手工/兴趣小组(如编织、剪纸)
户外集体活动(散步、游园 )
老年学堂(智能手机使用、防诈骗培训)
节日文艺汇演
其他:_
*
13.
您参与活动的偏好:
社区/村落内集中开展
上门组织小型活动
线上活动(如视频课程)
五、服务资源认知与建议

*
14.
您是否了解目前社区/村落提供的老年服务?
完全了解
了解部分
不了解
*
15.

您获取服务信息的渠道

【多选题】
村/社区通知
邻里转告
宣传栏
其他:
*
16.
您对当前老年服务的建议(可补充):
问卷星提供技术支持
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