一般资料调查表
问卷说明
一般资料调查表:
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
一般资料调查表
录音中...
*
1.
年龄
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异/丧偶
*
4.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专
本科
硕士及以上
*
5.
个人月收入
<3000
3000~6000
>6000
*
6.
职业状态
在职
离职或退休
无业
*
7.
居住地
无
城镇
农村
*
8.
居住方式
独居
与配偶同居
与子女同住
其他
*
9.
医疗付费方式
职工医保
居民医保
其他
*
10.
血液透析并发症
有
无
*
11.
透析年限(年)
<1
1~<6
6~<11
≥11
*
12.
透析频率
1次/周
2次/周
3次及以上/周
评价对象得分
字体大小
一般资料调查表
复制