ICU患者家属信息支持需求调查问卷

尊敬的家属:

        您好!感谢您参与本研究。本研究旨在了解ICU患者家属在患者住院期间的信息支持需求、信息获取现状及相关影响因素,为今后改进ICU家属沟通和信息支持服务提供依据。

        本问卷采用匿名方式填写,所有资料仅用于学术研究,不会泄露您的个人信息。问卷答案无对错之分,请您根据真实情况填写。填写过程大约需要12–15分钟。

       本问卷中的“患者”均指您目前正在ICU接受治疗的家人。
*
1.
您的性别
*
2.
您的年龄
请填写具体年龄(岁)
*
3.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
您的职业
机关事业单位
企业职员
个体/自由职业
农民
学生
退休
无业/待业
全职居家
医护相关职业
其他
*
7.
您与患者的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他
*
9.
您是否与患者共同居住
*
10.
家庭居住地
城镇
农村
*
11.
家庭人均月收入
<3000元
3001~6000元
6001~9000元
9001~12000元
>12000元
*
12.
您是否有照护危重患者的经历
*
13.
您是否有既往ICU探视或陪护经历
*
14.
您是否为患者的主要联系人
*
15.
您是否为患者的主要治疗决策参与者
部分参与
*
16.
您是否为患者的主要照护者
*
17.
患者住院期间是否有其他共同照护者
*
18.
患者入住ICU后您是否已与医生进行过病情沟通
*
19.
患者入住ICU后您是否已与护士进行过病情沟通
*
20.
您目前认为患者医疗费用带来的经济压力
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
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