盆底肌干预问卷

*
1.
您的年龄（ ）岁
＜35
＞35
*
2.
您的分娩孕周（）周
＜37
≥37
*
3.

您在分娩过程中，会阴部位是否有损伤（如侧切或撕裂）？

是
否
*
4.

文化程度

高中及以下
大专或本科
研究生及以上
*
5.

当前喂养方式

母乳喂养
混合喂养
奶粉喂养
*
6.
您主要居住在
农村
城镇
*
7.

您的家庭人均月收入

5000元以下
5000-10000元
10000元以上
8.
您盆底肌力评分：（ ）
9.
前静息阶段平均值（ ）；快肌阶段最大值（ ）；慢肌阶段平均值（ ）；后静息阶段平均值( )
*
10.

我能尽自己最大能力进行盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
11.

我能坚持每天3次盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
12.

我躺着时也能进行盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
13.

我站着时也能进行盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
14.

我坐着时也能进行盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
15.

我在进行盆底肌锻炼时我能感受到肌肉的收缩

完全没信心
完全有信心
*
16.

我在洗水果时也能进行盆底肌肉训练

完全没信心
完全有信心
*
17.

当我拎着一堆杂货时，也能进行盆底肌肉锻炼

完全没信心
完全有信心
*
18.

当我在水槽边刷牙时也能进行盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
19.

我能够进行盆底肌的快速锻炼

完全没信心
完全有信心
*
20.

当我情绪低落时，我也能进行盆底肌训练

完全没信心
完全有信心
*
21.

经过一天的忙碌洗完澡后，我也能进行盆底肌肉训练

完全没信心
完全有信心
*
22.

当我感觉到非常累的时候，我也能进行盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
23.

当早晨起来迫切需要去卫生间时，我也能进行盆底肌锻炼

完全没信心
完全有信心
*
24.

当有强烈的小便冲动时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
25.

当打喷嚏时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
26.

当大笑时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
27.

当等 2 min再去厕所时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
28.

当等 5 min再去厕所时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
29.

当经常由于有强烈的尿意而醒时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
30.

当拎着很重的行李时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
31.

当咳嗽时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
32.

当洗蔬菜水果时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿


完全不相信
完全相信
*
33.
这些部位的不适→
是否经常影响到你的↓
【多选题】
膀胱或者尿道大小肠或直肠阴道或盆腔
1.做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？
1.做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？
2.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？
2.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？
3.娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？
3.娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？
4.乘汽车或公交离家 30分钟以上？
4.乘汽车或公交离家 30分钟以上？
5.对家庭以外社交活动的参与程度？
5.对家庭以外社交活动的参与程度？
6.情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？
6.情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？
7.感到沮丧？
7.感到沮丧？
请您如实填写以下所有问题，选择每项选择的分值（0~4 分），（1,完全没有影响；2，受到轻微影响；3，受到中度程度影响；4，受到重度影响）
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34.
1.经常体验到下腹腹压吗？
0，没有
有
*
35.
如果有，对您的影响如何
*
36.
2.经常感觉到盆坠胀吗？
0，没有
有
*
37.
如果有，对您的影响如何
*
38.
3.经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？
0，没有
有
*
39.
如果有，对您的影响如何
*
40.
4.曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗？
0，没有
有
*
41.
如果有，对您的影响如何
*
42.
5.经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？
0，没有
有
*
43.
如果有，对您的影响如何
*
44.
6.曾经不得不用手指托起阴道膨出部分来协助排尿？
0，没有
有
*
45.
如果有，对您的影响如何
*
46.
7.便秘、排便困难
0，没有
有
*
47.
如果有，对您的影响如何
*
48.
8.无法排尽大便
0，没有
有
*
49.
如果有，对您的影响如何
*
50.
9.在大便成形的情况下，经常不能控制排便
0，没有
有
*
51.
如果有，对您的影响如何
*
52.
10.当大便松散时，经常不能控制排便
0，没有
有
*
53.
如果有，对您的影响如何
*
54.
11.经常不能控制肛门排气
0，没有
有
*
55.
如果有，对您的影响如何
*
56.
12.经常在排便时感到疼痛
0，没有
有
*
57.
如果有，对您的影响如何
*
58.
13.排便急迫，不得不奔向卫生间去排便
0，没有
有
*
59.
如果有，对您的影响如何
*
60.
14.在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗？
0，没有
有
*
61.
如果有，对您的影响如何
*
62.
15.经常感到尿频吗？
0，没有
有
*
63.
如果有，对您的影响如何
*
64.
16.经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？急迫就是必须立刻去卫生间排尿的感觉
0，没有
有
*
65.
如果有，对您的影响如何
*
66.
17.经常有可咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？
0，没有
有
*
67.
如果有，对您的影响如何
*
68.
18.经常有少量漏尿吗（点滴漏尿）？
0，没有
有
*
69.
如果有，对您的影响如何
*
70.
19.经常排空膀胱有困难吗？
0，没有
有
*
71.
如果有，对您的影响如何
*
72.
20.经常感到下腹或生殖道不适吗？
0，没有
有
*
73.
如果有，对您的影响如何
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