中老年慢性病患者家庭关怀现状及影响因素研究调查问卷

尊敬的患者:
您好！我们是蚌埠医科大学护理学院研究团队，正在开展“中老年慢性病患者家庭关怀现状及影响因素研究”的横断面研究。现将研究相关情况告知如下，敬请您仔细阅读:
1. 研究目的:通过横断面研究，中老年慢性病患者家庭关怀度现状水平，分析影响中老年慢性病患者家庭关怀度的相关因素，为医务人员制定干预计划，提高中老年慢性病患者家庭关怀度提供理论依据。
2. 调查内容:问卷包含一般资料、家庭APGAR问卷，预计填写时间5-10分钟。
3. 参与自愿:您的参与完全自愿，填写过程中可随时退出，无需说明理由，不会影响您的正常治疗与护理待遇。
4. 隐私保护:问卷采用匿名方式收集，仅以编号关联数据，无个人身份标识。所有信息仅用于学术研究，严格保密，绝不泄露或用于其他用途。
感谢您的支持与配合！

填写说明
1. 请根据您的实际情况，在对应选项上画“√”，不可多选的条目仅选一项，可多选的条目请勾选所有符合项。
2. 填写过程中若有不理解的问题，可向调查者咨询，调查者将为您详细解释。
3. 请确保填写信息真实准确，您的反馈对研究结果至关重要。
第一部分 一般资料调查表
*
1. 性别:
男
女
*
2. 年龄（岁） （最小值45）
*
3. 文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 婚姻状况:
已婚（含离异、丧偶）
未婚
*
5. 居住方式:
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
养老机构
其他（请注明）
*
6. 照护情况:
无需他人照护
家人照护
护工照护
其他（请注明）
*
7. 家庭月人均收入（元）:
＜2000
2000-5999
6000-9999
≥10000
其他
*
8. 现患慢性疾病（经二级及以上医院确诊，可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
白内障
关节炎
哮喘
高脂血症
慢性肾脏病
慢性乙型肝炎
其他（请注明）
*
9. 慢性病患病数量:
1种
2种
3种
4种
≥5种
*
10. 慢性病患病病程（最长一种疾病）:
＜1年
1-5年
6-10年
＞10年
*
11. 日常服药依从性:
完全依从（按时按量服用）
部分依从（偶尔漏服/减量）
不依从（经常漏服/擅自停药）
*
12. 子女数量（如本项选无，请跳至15题作答）：
无
1个
2个
3个及以上
*
13.每月与子女见面次数（非住院期间）：
＜2次
2-5次
5-10次
10次以上
*

14. 日常自理能力：

完全自理
部分依赖（需他人协助部分活动）
完全依赖（所有活动需他人照料）
*

15. 住院次数：

第二部分 家庭APGAR问卷
*
填写下列问题，您就能对您的家庭有更好的了解。“家庭”是指平常和您住在一起的成员，如果您是一个人居住，请将目前与您最密切的人当做您的家人。
经常这样有时这样几乎很少
1.当我遇到问题时，可以向家人得到满意的帮助。
1.当我遇到问题时，可以向家人得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持。
3.希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我表达感情的方式以及对我的情绪的反应。
4.我很满意家人对我表达感情的方式以及对我的情绪的反应。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
注:每道问题都有三个答案供选择，若答“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。总分是7~10分，表示家庭功能良好，4~6分表示家庭功能中度障碍，0~3分表示家庭功能严重障碍。
问卷结束
再次衷心感谢您的支持与配合！
问卷星提供技术支持
举报