门诊患者满意度调查问卷

亲爱的病友和家属：

        您好！受华西医院管理部门的委托我们进行此次患者满意度调查。目的是为了不断改进华西医院的医疗服务质量，使服务更能贴近您的就诊需求。恳请您参与此次调查，如实填写，并提出宝贵的意见。

        本调查是匿名进行的，我们承诺对您的所有信息严格保密，且仅用作满意度结果分析，您的回答将不会影响您的就诊服务。
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调查员
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调查时间
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本次就诊院区
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本次就诊科室
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本次就诊楼层
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本次就诊区域

基本情况

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1.性别
A.男
B.女
2.年龄（周岁）:岁*
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3.婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离婚
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4.文化程度
A.没上过学或小学
B.初中
C.高中、技工学校和中专
D.大专
E.本科
F.研究生及以上
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5.职业
A.工人和服务人员
B.企事业单位员工和公务员
C.农民和农民工
D.在校学生
E.自由职业者
F.离退休
G.无业
H.其他（请注明）
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7.您的常住地是
A.成都市市区
B.成都市郊县
C.四川省其他市
D.省外
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8.本次是今年第几次来华西医院就诊
A.第1次
B.第2次
C.第3次
D.第4~9次
E.10次以上
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9.您自觉本次病情严重程度
A.非常严重
B.严重
C.一般
D.不严重
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10.您本次的挂号方式是
A.现场挂当天号
B.现场预约
C.网上预约挂号（微信、APP）
D.电话预约
E.复诊病人诊间与咨询台预约
F.区域协同医院预约
G.出院病人科室预约
H.双向转诊医院预约
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12.医疗费用支付方式 【多选题】
A.公费医疗
B.城镇职工医疗保险
C.城乡居民医疗保险（新农合、城镇居民）
D.完全自费
E.商业保险
F.其他（请注明）
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13.此次调查由谁应答
A.患者本人
B.患者家属
C.陪护人员

门诊患者满意度调查表

        请根据您的真实感受给出相应评分。由于并非每位患者都接受了医院的所有服务，所以当出现您并未接触过的服务时，请选择“未接触”。

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请根据您的真实感受对以下项目进行评分
很满意满意一般不满意很不满意未接触
1.挂号的方便程度
1.挂号的方便程度
2.现场挂号排队时长
2.现场挂号排队时长
3.诊区护士用您听得懂的方式解释问题
3.诊区护士用您听得懂的方式解释问题
4.等待看诊时长
4.等待看诊时长
5.接诊医生用您听得懂的方式解释问题
5.接诊医生用您听得懂的方式解释问题
6.接诊医师在决定治疗方式时，询问并尊重您的意见
6.接诊医师在决定治疗方式时，询问并尊重您的意见
7.接诊医师对您及家属进行健康教育(如讲解疾病的注意事项)
7.接诊医师对您及家属进行健康教育(如讲解疾病的注意事项)
8.集中缴费/检查预约的方便程度
8.集中缴费/检查预约的方便程度
9.集中缴费/检查预约窗口排队等候时长
9.集中缴费/检查预约窗口排队等候时长
10.为您做检查的工作人员是否注意保护您的隐私
10.为您做检查的工作人员是否注意保护您的隐私
很满意满意一般不满意很不满意未接触
11.常用药品价格、检查项目收费公开情况
11.常用药品价格、检查项目收费公开情况
12.领取报告的方便程度
12.领取报告的方便程度
13.标识标牌醒目程度
13.标识标牌醒目程度
14.公共卫生间清洁无异味
14.公共卫生间清洁无异味
15.门诊环境（如噪音、秩序、服务设施、空间布局等）
15.门诊环境（如噪音、秩序、服务设施、空间布局等）
16.接诊时，对医护人员保护您隐私的满意程度
16.接诊时，对医护人员保护您隐私的满意程度
17.就医流程的清晰程度
17.就医流程的清晰程度
18.当您寻求帮助时，获得回应的及时性
18.当您寻求帮助时，获得回应的及时性
19.本次就诊达到您的就诊预期程度（是否解决了您的问题）
19.本次就诊达到您的就诊预期程度（是否解决了您的问题）
20.如有就诊需要，您再次选择华西医院就诊的意愿
20.如有就诊需要，您再次选择华西医院就诊的意愿
21.门诊医疗服务的总体满意度
21.门诊医疗服务的总体满意度
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26.医院工作人员是否有向您索要或收受红包的情况

是
否
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27.医院工作人员是否有介绍您至院外医疗机构（除华西康圣达或华创启德除外）行检验检测（如基因检测）

是
否
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28.医院工作人员是否有利用号源、床源等医疗资源或者检查、手术等诊疗安排收受好处、损公肥私的情况

是
否
29.本次就诊您最不满意的是（最多选三个）【最多选择3项】
A.号源紧张
B.服务态度差
C.收费不合理
D.医疗费用高
E.看病手续繁琐
F.等候时间过长
G.环境条件差
H.提供不必要服务（包括药物和检查）
I.其他（请注明）
30.您对以下哪些工作人员的服务态度不满意 【多选题】
A.挂号人员
B.诊区护士
C.接诊医师
D.集中缴费/检查预约窗口工作人员
E.为您做检查的工作人员
F.取药窗口工作人员
G.人工窗口取报告人员
H.采血工作人员
I.标本接收窗口工作人员
J.入院办理工作人员
K.医保中心工作人员
L.保洁人员
M.安保人员
31.若对检查相关工作人员不满意，请列出检查地点和项目（例如:门诊三楼心电图检查）
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请在下面提出您的宝贵意见
感谢您的支持与配合，祝患者早日康复/祝您身体健康！
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