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老年人健康与心理卫生服务调查问卷（需填问卷编号）
录音中...
欢迎参加本次老年人健康与心理卫生服务调查。本问卷旨在了解您的基本健康状况、生活情况以及对心理卫生服务的需求和偏好。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况如实填写。问卷采用匿名方式进行，所有信息将严格保密，仅用于研究分析。感谢您的支持与合作！
*
1.
问卷所属编号
*
2.
您目前居住省市是
*
3.
调查者姓名是
*
4.
您的性别是
男
女
*
5.
您的出生年份是
请填写四位数字，例如：1965
*
6.
您目前的实足年龄是
请填写阿拉伯数字，例如：70
*
7.
您的民族是
汉族
少数民族
*
8.
您目前的户口性质是
农村户口
城镇户口
*
9.
您目前主要居住的地区类型是
农村
乡镇
县城
*
10.
您目前的婚姻状况是
已婚
丧偶
离婚
未婚
*
11.
您是否有健在的子女
有
无
*
12.
您的子女目前是否主要居住在本地
是
否
*
13.
您目前是否独自居住（家中只有您一人）
是
否
*
14.
您目前主要与谁共同居住
【多选题】
配偶
子女
孙辈
其他
*
15.
当您生病或生活不便时，通常由谁主要照料
配偶
子女
其他亲属
无固定照料者
*
16.
您与子女（或主要家庭成员）联系的频率通常是
几乎每天
每周
每月
很少
*
17.
总体来看，您对目前家庭关系的评价是
很好
较好
一般
不好
*
18.
您在目前居住地已经连续居住了多长时间
请填写阿拉伯数字，单位为年
*
19.
您目前居住住房的产权情况是
自有住房
与子女共有
租住
其他
*
20.
您是否能够识字或阅读简单文字
是
否
*
21.
您是否能够使用普通话进行基本交流
是
否
*
22.
您接受过的最高教育程度是
从未上学
小学
初中
高中
本科及以上
*
23.
在过去12个月内，您本人全年个人总收入大约是多少
＜6000元
6000–11999元
12000–23999元
≥24000元
*
24.
在过去12个月内，您家庭全年总收入（包括所有家庭成员的收入）大约是多少
＜20000元
20000–39999元
40000–79999元
≥80000元
*
25.
您目前是否领取基本养老金
是
否
*
26.
综合考虑各方面情况，您认为目前家庭经济状况如何
困难
一般
较好
很好
*
27.
总体来看，您认为自己目前的健康状况如何
很好
好
一般
差
很差
*
28.
与一年前相比，您认为自己的健康状况是变好了、基本不变，还是变差了
变好
基本不变
变差
*
29.
您目前是否会使用手机、电脑或平板等设备上网（包括在他人帮助下使用）
是
否
*
30.
如果您会上网，您通常使用互联网的频率是
几乎每天
每周至少1次
每月偶尔
很少
慢性病状况：请问医生是否曾经明确诊断您患有以下疾病？
*
31.
慢性病患病情况
是
否
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
冠心病或其他心脏病
冠心病或其他心脏病
脑卒中（中风）
脑卒中（中风）
慢性肺部疾病
慢性肺部疾病
关节炎或风湿性疾病
关节炎或风湿性疾病
哮喘
哮喘
慢性胃肠疾病
慢性胃肠疾病
慢性肾脏疾病（如慢性肾炎、肾功能不全）
慢性肾脏疾病（如慢性肾炎、肾功能不全）
慢性肝病（如慢性肝炎、肝硬化）
慢性肝病（如慢性肝炎、肝硬化）
骨质疏松症
骨质疏松症
情感及精神方面疾病
情感及精神方面疾病
记忆疾病（如痴呆症、脑萎缩、帕金森症）
记忆疾病（如痴呆症、脑萎缩、帕金森症）
恶性肿瘤
恶性肿瘤
其他慢性病
其他慢性病
*
32.
如果您有其他慢性病，请说明
日常生活活动能力（ADL）：以下是关于您日常生活自理能力的一些问题。
*
33.
日常生活活动能力评估
可以独立完成
有时需要帮助
经常需要帮助
您在自己洗澡或擦洗身体时，是否需要他人帮助？
您在自己洗澡或擦洗身体时，是否需要他人帮助？
您在自己穿衣和脱衣时，是否需要他人帮助？
您在自己穿衣和脱衣时，是否需要他人帮助？
您在自己上厕所（包括如厕、整理衣物）时，是否需要他人帮助？
您在自己上厕所（包括如厕、整理衣物）时，是否需要他人帮助？
您在自己进食（拿取食物并进食）时，是否需要他人帮助？
您在自己进食（拿取食物并进食）时，是否需要他人帮助？
您在床椅之间起身或转移位置时，是否需要他人帮助？
您在床椅之间起身或转移位置时，是否需要他人帮助？
您在室内行走（在家中走动）时，是否需要他人帮助？
您在室内行走（在家中走动）时，是否需要他人帮助？
工具性日常生活活动能力（IADL）：以下是关于您使用工具完成日常生活任务能力的一些问题。
*
34.
工具性日常生活活动能力评估
可以独立完成
有时需要帮助
经常需要帮助
您是否能够独立使用电话或手机与他人联系？
您是否能够独立使用电话或手机与他人联系？
您是否能够独立外出购买日常生活用品或食物？
您是否能够独立外出购买日常生活用品或食物？
您是否能够独立准备一顿简单的饭菜？
您是否能够独立准备一顿简单的饭菜？
您是否能够按医嘱独立服用药物？
您是否能够按医嘱独立服用药物？
您是否能够独立处理个人财务或支付账单？
您是否能够独立处理个人财务或支付账单？
您是否能够独立安排外出或就医行程？
您是否能够独立安排外出或就医行程？
您是否能够独立完成日常家务劳动（如打扫、洗衣等）？
您是否能够独立完成日常家务劳动（如打扫、洗衣等）？
焦虑状况评估：根据过去2周的状况，请选择符合您个人情况的选项。
*
35.
焦虑症状评估
很少或没有
有时
经常
大多数时间
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
抑郁状况评估：根据过去2周的状况，请选择符合您个人情况的选项。
*
36.
抑郁症状评估
很少或没有（小于1天）
有时（1-2天）
经常（3-4天）
大多数时间（5-7天）
我因一些小事而烦恼。
我因一些小事而烦恼。
我在做事时很难集中精力。
我在做事时很难集中精力。
我感到情绪低落。
我感到情绪低落。
我觉得做任何事都很费劲。
我觉得做任何事都很费劲。
我对未来充满希望。
我对未来充满希望。
我感到害怕。
我感到害怕。
我的睡眠不好。
我的睡眠不好。
我很愉快。
我很愉快。
我感到孤独。
我感到孤独。
我觉得我无法继续我的生活。
我觉得我无法继续我的生活。
孤独感评估：请根据您的实际感受选择最符合的一项。
*
37.
孤独感评估
从不
很少
有时
经常
缺少别人的陪伴
缺少别人的陪伴
没有人可以寻求帮助
没有人可以寻求帮助
我是一个愿意交朋友的人
我是一个愿意交朋友的人
我感到被冷落
我感到被冷落
我感到和其他的人疏远了
我感到和其他的人疏远了
当我需要的时候，我能找到人陪我
当我需要的时候，我能找到人陪我
我因为很少与别人来往而感到伤心
我因为很少与别人来往而感到伤心
身边有人陪，但没人关心我
身边有人陪，但没人关心我
家庭关怀度指数问卷：请根据您的实际家庭情况选择。
*
38.
家庭关怀度评估
经常这样
有时这样
几乎很少
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式。
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式。
我很满意家人与我共度时光的方式。
我很满意家人与我共度时光的方式。
社会活动参与：请您根据过去一个月是否进行了下列社交活动以及频率进行选择。
*
39.
社会活动参与频率
从不
每月1–3次
每周1–2次
每周3–6次
每天1–2次
串门、跟朋友交往
串门、跟朋友交往
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助
向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助
跳舞、健身、练气功等
跳舞、健身、练气功等
参加社团组织活动
参加社团组织活动
志愿者活动或者慈善活动
志愿者活动或者慈善活动
照顾与您不住在一起的病人或残疾人
照顾与您不住在一起的病人或残疾人
上学或者参加培训课程
上学或者参加培训课程
炒股（基金及其他金融证券）
炒股（基金及其他金融证券）
使用互联网（手机、电脑等）
使用互联网（手机、电脑等）
其他社交活动
其他社交活动
第二部分：心理卫生服务偏好与选择
您好！我们正在开展一项关于农村慢病老年人心理健康服务需求的研究。这里的“心理健康服务”包括：睡眠不好、心里烦、情绪低落、焦虑紧张、压力大等情况时，可以获得的帮助与指导。接下来会给您看几组“服务方案对比”（每组有两个方案：服务1和服务2）。每一组里，请您只选一个您更愿意接受的服务（也可以选“我都不选”）。这里没有对错，完全按照您的真实想法选择即可。您的回答仅用于研究分析，信息会保密。
属性解释卡：
服务提供团队包括村医/家庭医生团队（在村卫生室或负责签约服务的医生，比较熟悉您和您的慢病情）、乡镇卫生院团队（在乡镇卫生院工作的医生或护士，专业水平相对更高）、县级专科支持团队（县里专门做心理或精神卫生的医生团队）。
服务方式包括村/社区就近服务点、乡镇卫生院、远程服务为主（电话/微信）。等待时间包括2天内、1周内、2–3周内。服务内容强度包括基础筛查与转诊建议（简单了解您的情绪情况，告诉您是否需要进一步帮助，以及可以去哪里求助）、定期心理支持与慢病共管（定期和您谈心、疏导情绪，同时结合慢病情给一些生活和健康建议）、专业心理干预服务（提供更专业、系统的心理干预方法，如情绪管理、睡眠改善、压力应对等）。
随访安排包括无定期随访、每月1次随访（共3次）、每两周1次随访（共6次）。自付费用包括0元、30元（三个月一共出30元）、80元（三个月一共出80元）、150元（三个月一共出150元）。
请您想象：最近一个月您经常睡不好、心里烦或情绪低落，影响了血压/血糖等慢病管理。现在村里/乡镇/县里可能提供不同形式的心理健康相关服务。每次服务都会包含必要的心理评估与指导（时长相近）。下面每一题给您两种服务方案，请您选择更愿意接受的那一个。
Block 1：
服务A：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为0元。
服务B：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为80元。
*
40.
Block 1 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
41.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 2：
服务A：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2天内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为无定期随访，自付费用为30元。
服务B：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为150元。
*
42.
Block 2 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
43.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 3：
服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2–3周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为无定期随访，自付费用为80元。
服务B：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2天内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为30元。
*
44.
Block 3 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
45.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 4：
服务A：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为150元。
服务B：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为无定期随访，自付费用为0元。
*
46.
Block 4 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
47.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 5：
服务A：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为0元。
服务B：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2–3周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为150元。
*
48.
Block 5 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
49.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 6：
服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为30元。
服务B：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为无定期随访，自付费用为80元。
*
50.
Block 6 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
51.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 7：
服务A：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2–3周内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为80元。
服务B：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为无定期随访，自付费用为0元。
*
52.
Block 7 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
53.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 8：
服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为150元。
服务B：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2天内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为30元。
*
54.
Block 8 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
55.
如果选择“都不选”，请说明理由
Block 9：
服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为30元。
服务B：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为无定期随访，自付费用为80元。
*
56.
Block 9 您的选择是
服务A
服务B
都不选
*
57.
如果选择“都不选”，请说明理由
第三部分：心理卫生服务耦合协调
心理卫生服务获得情况
心理卫生服务的服务方式与过程特征：请根据您的实际体验选择。
*
58.
心理卫生服务方式与过程特征
从未
偶尔
有时
经常
总是
心理方面的问题通常是临时提一下，并没有固定安排
心理方面的问题通常是临时提一下，并没有固定安排
心理方面的服务经常与血压、血糖等慢病随访一起进行
心理方面的服务经常与血压、血糖等慢病随访一起进行
心理方面的情况会被持续关注，而不是只问一次
心理方面的情况会被持续关注，而不是只问一次
医生会根据我反映的情况，调整服务方式或建议内容
医生会根据我反映的情况，调整服务方式或建议内容
在服务之后，有人会再联系我了解效果
在服务之后，有人会再联系我了解效果
我觉得医生能理解我的心理需求，而不仅是看慢病指标
我觉得医生能理解我的心理需求，而不仅是看慢病指标
心理卫生服务中的需求未满足情况：请根据您的实际情况选择。
*
59.
心理卫生服务需求未满足情况
是
否
想获得心理方面的帮助，但不知道该找谁
想获得心理方面的帮助，但不知道该找谁
想要的服务方式（如上门或电话），实际无法提供
想要的服务方式（如上门或电话），实际无法提供
等待时间太长，最后放弃了
等待时间太长，最后放弃了
费用或路途原因让我不想去
费用或路途原因让我不想去
医生主要关注慢病，很少主动问心理方面的问题
医生主要关注慢病，很少主动问心理方面的问题
担心被别人知道，不太愿意提心理问题
担心被别人知道，不太愿意提心理问题
医生—患者心理卫生服务互动体验：请根据您的感受选择。
*
60.
医生—患者心理卫生服务互动体验
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
当我向医生提到情绪、睡眠或心理方面的困扰时，我觉得医生能够认真听我说
当我向医生提到情绪、睡眠或心理方面的困扰时，我觉得医生能够认真听我说
我能感觉到，医生理解我在慢性病之外的心理需求
我能感觉到，医生理解我在慢性病之外的心理需求
医生会根据我反映的情况，调整与我交流心理问题的方式或时间
医生会根据我反映的情况，调整与我交流心理问题的方式或时间
和最初相比，我感觉医生提供的心理方面服务越来越符合我的实际需要
和最初相比，我感觉医生提供的心理方面服务越来越符合我的实际需要
社区在心理卫生服务中的参与与连接作用感知：请根据您的感受选择。
*
61.
社区在心理卫生服务中的参与与连接作用感知
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
在我所在的村（社区），除了医生，还有其他人员或组织会关心老年人的情绪和心理状况
在我所在的村（社区），除了医生，还有其他人员或组织会关心老年人的情绪和心理状况
社区工作人员、村干部或老年组织曾向我介绍或提醒过心理卫生相关的服务或活动
社区工作人员、村干部或老年组织曾向我介绍或提醒过心理卫生相关的服务或活动
当我有情绪、睡眠或心理方面的困扰时，社区人员能够帮助我联系医生或相关服务
当我有情绪、睡眠或心理方面的困扰时，社区人员能够帮助我联系医生或相关服务
我感觉社区在心理卫生服务中起到了连接医生与老年人的作用
我感觉社区在心理卫生服务中起到了连接医生与老年人的作用
心理卫生服务多主体协同运行感知
*
62.
心理卫生服务互动与耦合感知
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
村医/医生与社区工作人员之间，会相互沟通我的心理或情绪情况
村医/医生与社区工作人员之间，会相互沟通我的心理或情绪情况
不同服务人员对我的心理情况了解较一致
不同服务人员对我的心理情况了解较一致
我的心理或情绪问题能够被持续跟进，而不是一次性的
我的心理或情绪问题能够被持续跟进，而不是一次性的
当我出现心理或情绪问题时，我清楚谁会先来帮助我
当我出现心理或情绪问题时，我清楚谁会先来帮助我
我知道在什么情况下需要转给更专业的人员
我知道在什么情况下需要转给更专业的人员
不同人员在心理服务中的分工和责任比较明确
不同人员在心理服务中的分工和责任比较明确
*
63.
家庭参与心理卫生服务的协同角色
是
否
家庭成员曾陪同我与医务或社区人员沟通心理问题
家庭成员曾陪同我与医务或社区人员沟通心理问题
家庭成员曾协助联系或安排心理相关服务
家庭成员曾协助联系或安排心理相关服务
心理卫生服务接触情况
*
64.
因心理问题与村医/家庭医生接触的次数
没有
1次
2–3次
≥4次
*
65.
因心理问题与乡镇卫生院或其他专业人员接触的次数
没有
1次
2–3次
≥4次
*
66.
本村/社区是否设有固定卫生服务点
是
否
*
67.
从家到最近卫生服务点步行时间
≤10分钟
11–20分钟
≥21分钟
*
68.
您觉得本村心理相关服务资源情况
非常不足
比较不足
一般
比较充足
非常充足
*
69.
您对改善老年人心理卫生服务有什么其他的意见或建议？
评价对象得分
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