3-6岁儿童多动症父母评估问卷

欢迎参加本次调查，本问卷旨在了解3-6岁儿童的多动症表现，帮助您评估孩子的情况。请根据孩子的实际行为作答，所有信息将严格保密。
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1.
孩子的年龄
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2.
孩子的性别
男
女
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3.
您与孩子的关系
父亲
母亲
其他监护人
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4.
家庭年收入范围
低于5万元
5-10万元
10-20万元
20万元以上
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5.
孩子出生时的情况
足月出生
早产（少于37周）
其他
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6.
家族中是否有注意力缺陷多动障碍（ADHD）病史
是
否
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7.
请评估孩子在注意力方面的表现频率
从不很少有时经常总是
容易分心
容易分心
忘记日常指令
忘记日常指令
避免需要持续注意力的活动
避免需要持续注意力的活动
经常丢失物品
经常丢失物品
不能完成任务
不能完成任务
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8.
请评估孩子在多动方面的表现频率
从不很少有时经常总是
坐立不安或扭动
坐立不安或扭动
在需要坐着的场合离开座位
在需要坐着的场合离开座位
在不适当场合跑来跑去
在不适当场合跑来跑去
不能安静地玩耍
不能安静地玩耍
说话过多
说话过多
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9.
请评估孩子在冲动方面的表现频率
从不很少有时经常总是
在问题未完成时抢答
在问题未完成时抢答
不能等待轮到自己
不能等待轮到自己
打断或侵扰他人
打断或侵扰他人
行动前不考虑后果
行动前不考虑后果
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10.
整体上，您认为孩子的多动症状严重程度
很轻
很重
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11.
孩子是否有睡眠问题
是
否
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12.
孩子是否被专业医生诊断过注意力缺陷多动障碍（ADHD）
是
否
不确定
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15.
孩子的症状对家庭生活的影响程度
无影响
轻微影响
中等影响
较大影响
严重影响
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16.
孩子的症状对学校或幼儿园表现的影响程度
无影响
轻微影响
中等影响
较大影响
严重影响
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17.
您对当前可用医疗或教育资源满意度
很不满意
很满意
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18.
您希望获得哪些方面的帮助或支持以改善孩子状况
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19.
您认为当前幼儿园在支持教师开展注意力训练方面，最欠缺的是什么？请具体说明。
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