老年人居家养老服务需求调查表

尊敬的老年朋友:您好!
为了了解您的养老现状与需求，有针对性的完善养老服务中心项目，让您尽可能得到称心如意的居家养老服务，特进行此项需求调查。我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密，请您放心填写。感谢您的支持与配合!

1.您的年龄:

60–69岁

70–79岁

80岁-89岁

90岁及以上

2.目前居住情况:

3.身体自理情况:

完全自理（生活全部自己能做）

部分需要帮忙（洗澡、做饭、打扫需要协助）

基本不能自理（需要专人照顾）

5.您目前的用餐情况【多选题】

二、养老方式偏好

1. 未来如果需要养老照顾，您最愿意选择哪种方式?

在家接受上门养老服务（首选）

白天去社区日间照料中心（托管）

入住养老院/养老机构

暂时不需要任何养老服务

2. 您是否愿意接受工作人员上门到家提供养老服务?

非常愿意

可以试试

不太愿意

完全不愿意

三、上门养老服务需求（勾选您需要的）

1. 生活照料类【多选题】

上门打扫卫生、整理房间

助浴、洗头、穿衣护理

做饭、热饭、上门送餐

代购买菜、买药、代办琐事

2. 健康护理类【多选题】

上门量血压、测血糖、健康监测

用药提醒、帮忙取药

简单康复按摩、肢体锻炼指导

定期上门巡访、身体情况询问

3. 陪伴关爱类【多选题】

日常聊天陪伴、解闷

陪同散步、陪同就医、陪诊

心理安慰、情绪疏导

节日、日常上门探望问候

4. 安全保障类【多选题】

紧急求助、上门应急帮扶

居家安全检查（防滑、用电安全）

四、服务时间需求

1. 如果上门服务，您更接受的时间段:

上午

下午

晚上

不定时

2. 您希望每周上门几次?

1–2次

3–4次

每天一次

按需随叫随到

五、收费接受程度

1. 您能接受的上门服务每小时价格:

20–30元

30–50元

50–80元

只接受免费/政府补贴

2. 您是否愿意为专业护理、助浴、陪诊等特殊服务适当加价?

愿意

不愿意

看服务质量再决定

六、不愿意接受上门服务的原因（不愿意者填写）【多选题】

七、您对上门养老服务还有什么需求、意见或建议?