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老年人居家养老服务需求调查问卷
录音中...
尊敬的老年人朋友，您好！为了解您的居家养老生活状况及服务需求，我们开展本次问卷调查。您的回答对改善养老服务非常重要，请根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的年龄是
60-69 周岁
70-79 周岁
80 周岁及以上
*
2.
您目前的居住状态是
与子女同住
夫妻二人同住
独自独居
其他
*
3.
您所居住楼栋配套情况是
无电梯
老式简易电梯
配套完善电梯
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4.
您的子女居住地点是
同小区
同城不同社区
异地外省
无子女
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5.
您日常采购食材、生活用品是否存在困难
完全困难，无法下楼
偶尔困难，雨雪天气出行不便
基本没有困难
完全无压力
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6.
居家做饭、打扫卫生您能否独立完成
无法自理，需要专人帮忙
部分困难，重物、深度清洁无法完成
勉强可以自理
轻松独立完成
*
7.
您日常生活遇到难题时的主要求助渠道
【多选题】
联系子女
求助邻居
联系社区居委会
无人求助，独自硬扛
其他
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8.
您是否出现过居家摔倒、突发头晕等意外情况
每年多次发生
偶尔发生 1-2 次
从未发生
安全与医疗服务评价
*
9.
自身居家安全保障情况
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
10.
突发疾病就医便利程度
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
居家相关服务评价
*
11.
请对以下居家相关服务进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
家中水电、燃气检修服务
家中水电、燃气检修服务
社区基础体检服务
社区基础体检服务
*
12.
请按照您认为的重要程度，对以下养老帮扶需求进行排序（1 为最重要，依次排序）
【请选择
全部
项并排序】
生活物资代采
居家安全隐患排查
应急就医协助
上门陪伴谈心
免费基础体检
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13.
您一周内与人面对面聊天交流的天数大概是
几乎 0 天，常年独处
1-2 天
3 天以上
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14.
您是否愿意接受志愿者上门陪伴聊天、读报等服务
愿意，希望每周 1 次
愿意，希望每月 1 次即可
不需要
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15.
结合自身情况，您还希望社区或公益项目提供哪些个性化帮扶服务？
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老年人居家养老服务需求调查问卷
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