腰部课前健康评估问卷

您好！这份问卷旨在了解您的腰椎健康状况，以便为您提供更精准的健康建议。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
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1.
基本信息
姓名
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
吸烟/饮酒情况
无
偶尔
经常
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4.
不适区域【多选题】
下腰正中
左侧腰
右侧腰
骶髂关节（腰带下方）
臀部深处
大腿后/外侧
小腿
足部
会阴部
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5.
疼痛性质【多选题】
酸痛僵硬（晨起明显）
刺痛/电击样放射
麻木/蚁走感
发紧/束缚感
无力/发软
灼痛
腰部“卡住”动不了
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6.
疼痛评分（0无痛—10剧痛）
012345678910
平躺
平躺
久坐
久坐
久站
久站
弯腰
弯腰
咳嗽/打喷嚏
咳嗽/打喷嚏
夜间睡觉
夜间睡觉
*
7.
晨僵时间
无
＜10分钟
10-30分钟
＞30分钟
*
8.
疼痛持续时间
急性＜1周
亚急性1-4周
慢性1-3月
慢性＞6月
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9.
疼痛诱因
突然扭伤/搬重物
久坐积累
受凉
外伤撞击
无原因
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10.
疼痛加重动作【多选题】
前弯腰
后伸腰
久坐＞30分
翻身/起床
走路/久站
夜间更痛
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11.
疼痛缓解方式【多选题】
平躺
侧卧
走动缓解
热敷
按摩
无法缓解
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12.
影像学检查（X光/CT/MRI）
无
有
*
14.
医生确诊疾病【多选题】
腰椎间盘突出/膨出
腰椎管狭窄
腰肌劳损
骶髂关节紊乱
强直性脊柱炎
骨质疏松
腰椎滑脱/峡部裂
无明确诊断
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15.
马尾综合征症状（有任意一项请立即就医）【多选题】
大小便困难/失禁
马鞍区（会阴部）麻木
性功能明显异常
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16.
腰部手术史
无
有
*
18.
近期外伤/骨折史
无
有
*
20.
曾接受治疗方式【多选题】
无
按摩
针灸
理疗
康复训练
吃药
膏药
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21.
用药情况【多选题】
无
止痛药
消炎药
骨质疏松药物
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22.
治疗效果
明显好转
轻微缓解
无效
越治越痛
*
23.
基础疾病【多选题】
高血压
心脏病
糖尿病
骨质疏松
类风湿
无
*
24.
特殊状态【多选题】
怀孕
产后＜6月
近期发热
肿瘤史
无
*
25.
其他部位不适【多选题】
颈椎
髋
膝
踝
无
*
26.
可独立完成的动作【多选题】
床上翻身/起床
弯腰触脚
单腿站立穿鞋
连续步行30分钟
久坐1小时
正常上下楼
搬轻物（＜5kg）
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27.
睡眠影响
无
偶尔痛醒
经常痛醒
*
28.
目前状态
正常工作
部分受限
停工/卧床
*
29.
训练目标【多选题】
快速止痛
改善久坐/弯腰
恢复工作/生活
重返跑步/健身/球类
强化核心防复发
纠正体态（圆肩/骨盆前倾）
术后康复
*
30.
害怕/禁忌动作
*
31.
可训练频率（次/周）
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