临床问题1 手足癣真菌实验室检查新进展与注意事项
推荐意见1-2：对难治性、复发性或疗效不佳病例，建议常规开展真菌培养并保留菌株。
证据等级B，推荐等级？
真菌培养是诊断的金标准，与直接镜检互补，提升病原学诊断准确率。对临床治疗反应不佳、反复发作或病程迁延的病例，进行真菌培养至关重要。它能明确致病菌种，鉴别是否存在混合感染、特殊病原体（如非皮肤癣菌霉菌）或耐药问题。培养获得的菌株可为后续药敏试验及调整治疗方案提供直接依据[8,11]。
推荐意见1-3：据实验室条件合理引入新技术检测方法。
证据等级B-C，推荐等级？
对真菌培养结果形态学鉴定困难的菌株，建议采用ITS序列测定进一步鉴定菌种。MALDI-TOF MS对培养阳性的皮肤癣菌可以快速准确鉴定到种属[12,13]。PCR或多重PCR可作为皮肤癣菌感染的辅助诊断方法，以缩短诊断时间[11,12]。在病原复杂、传统培养阴性或免疫功能低下患者中，可酌情采用宏基因组测序（mNGS/tNGS）或目标捕获测序作为补充检测手段，这些新型检测方法可作为传统真菌镜检和培养的重要补充，而非替代方法。
推荐意见1-4：推荐采用EUCAST E.Def 11.0或CLSI M38（第三版）标准开展皮肤癣菌体外药敏试验，用于耐药监测及个体化治疗指导。
随着特比萘芬等药物耐药报道增多，药敏试验的价值日益凸显[8,14,15]。采用国际通用的EUCAST E.Def 11.0和CLSI M38（第三版）标准进行药敏试验，能够规范测定特比萘芬、伊曲康唑等药物的最低抑菌浓度（MIC），是开展耐药流行病学监测和指导临床个体化用药的重要基础[16,17]。对于首次分离或疑似耐药的菌株，应规范保存以备耐药流行病学监测和临床回溯分析[8,16]
推荐意见1-5：真菌检查应重视采样时机与部位的规范化，合理选择培养基及培养条件。
采样前应尽量停用外用抗真菌药物1～2周、口服抗真菌药物至少4周[9,12]。采样部位应优先选择活动性皮损（病变边缘），并获取足量的皮屑标本。推荐使用含抗生素（如氯霉素）的沙氏葡萄糖琼脂培养基（SDA），在28～30℃条件下培养，观察时间不少于2～4周
临床问题2：在没有真菌实验室检查的情况下，手足癣的临床鉴别诊断线索。
推荐意见2-1：在没有真菌实验室检查的情况下，手足癣的临床鉴别诊断主要依据其典型的临床表现。
证据等级C-D，推荐等级？
手足癣临床表现多样，典型的分为水疱型、间擦糜烂型和鳞屑角化型。其中水疱型多见于足跖中部或趾间，手掌、手指侧面及指端，表现为深在性小水疱，痒[18-20]；间擦糜烂型常见于趾间，表现为皮肤浸渍发白、松软，甚至糜烂，瘙痒明显，但此型在手癣中临床罕见[20,21]；鳞屑角化型则表现为皮肤增厚、粗糙和脱屑，瘙痒不明显[20,21]。手癣常为单侧发病，临床上观察“两足一手”现象，即双侧足癣合并单侧手癣[18]。
推荐意见2-3：在无法进行真菌检查的情况下，若临床高度怀疑手足癣，可采用外用抗真菌药物进行经验性治疗。若治疗1-2周内瘙痒、水疱和脱屑等症状明显改善，可支持手足癣的临床诊断[21]。但此方法不能替代真菌学检查，一旦可行，应尽早进行镜检或培养以确诊。
证据等级C，推荐等级？
临床问题3：外用抗真菌药物治疗手足癣
推荐建议3-1：基于临床分型和皮损特点选择抗真菌药物的剂型。
(1)水疱型：小水疱为主者，推荐选用刺激性较小的外用抗真菌溶液或乳膏。
证据等级A，推荐等级？
(1)水疱型：张力性大疱者，可在无菌条件下刺破疱壁、排除疱液后外用抗真菌药物，并保留疱壁。
(2)间擦糜烂型：治疗初期应以收敛干燥为主，可选用粉剂、糊剂或溶液湿敷，待渗液减少后，再外用抗真菌乳膏。治疗过程中保持局部干燥是改善疗效和防止复发的关键。
证据等级B, 推荐等级？
(3)鳞屑角化型：由于角质层明显增厚、药物渗透受限，单独外用治疗效果可能不佳。此时，推荐联合口服抗真菌药物（如特比萘芬或伊曲康唑，详见问题4）。
证据等级A, 推荐等级？
(3)鳞屑角化型：也可联合外用角质剥脱剂以增强局部疗效[9,10,12,22]。
推荐建议3-3：两种外用抗真菌药物联合治疗。
对于标准单一疗法治疗效果不佳的顽固性手足癣，可考虑采用两种不同作用机制的抗真菌药物联合外用，或选择相应的复方制剂。该策略可能通过协同或相加效应提升疗效。一项Meta分析表明，萘替芬酮康唑乳膏治疗浅部真菌病总体有效率为95.00%，显著高于对照组81.67%，且复发率低[41]。
推荐建议3-4：外用抗真菌药物与糖皮质激素的联合使用。
对炎症反应明显、起病急或进展迅速的水疱型手足癣，在规范抗真菌治疗的基础上，推荐短期（<1W）联合外用糖皮质激素，或使用抗真菌药与激素的复方制剂（如曲安奈德益康唑乳膏、咪康唑醋酸曲安奈德乳膏、咪康唑丙酸氯倍他索乳膏、酮康唑丙酸氯倍他索乳膏、克霉唑二丙酸倍他米松乳膏等），以快速控制炎症反应[42]。需要注意的是，较长期外用糖皮质激素或复方制剂可能增加皮肤癣菌的耐药风险。不推荐常规使用含有糖皮质激素的外用复方制剂治疗手足癣[43,44]。
推荐建议3-5：规范足疗程用药。
外用抗真菌药治疗手足癣需坚持足疗程（通常2-6周），并在临床症状消失后继续用药1-2周，以巩固疗效、降低复发率[36]。疗程不足是复发的主要风险因素，数据显示约55%的足癣复发由疗程不足1周导致，症状消失后继续外用药1周，可显著降低复发风险[36]。不同临床分型疗程差异显著，如间擦糜烂型可能1周见效，而鳞屑角化型需持续4周以上[1,21]。
临床问题4：口服抗真菌药物系统治疗适应证与不良反应管理
推荐意见4-1：口服抗真菌药物在手足癣治疗中通常被视为二线选择。然而，在特定临床情况下，系统治疗具有不可替代的价值[9,12,13,24]，推荐在以下情况使用：
（1）局部治疗失败或复发/反复发作患者：经规范外用抗真菌药物治疗后仍未获得临床或真菌学治愈，或反复发作者，推荐采用系统治疗。初发足癣病例使用特比萘芬（250mg/d），而难治性病例则首选伊曲康唑（200mg-400mg/d，分剂量服用）。研究显示，局部治疗失败后转为系统治疗，总体有效率可达80%以上[12,24]。
（2）广泛或弥漫性病变患者：皮损累及整个足底、掌面或呈弥漫性分布，尤其伴明显角化增厚（严重鳞屑角化型）时，外用药物渗透受限，系统治疗更有利于提高疗效[9,12,13]。
（3）症状严重或快速扩展的炎性水疱型手足癣：短期口服抗真菌药物有助于快速控制真菌感染与炎症[12,13]。
证据等级B,推荐等级？
（4）合并甲真菌病的患者：推荐对合并甲真菌病的患者给予口服抗真菌药物治疗，以提高整体治愈率[9,10,12,24]。
（5）免疫功能受损患者：糖尿病、周围血管疾病或其他免疫功能受损的患者，易继发细菌感染等并发症，应积极考虑系统治疗，以降低并发症风险[12,13]。
（6）疑似或确诊耐药患者：近年来，以印度毛癣菌为代表的耐药皮肤癣菌感染增多，对特比萘芬反应不佳。对于疗效不佳或高度怀疑耐药的患者，应结合真菌培养、药敏试验，调整抗真菌药物种类、延长疗程或联用其他类药物[9,14,15]。
（7）口服和外用抗真菌药物联合治疗：对上述情况，常推荐口服与外用抗真菌药物联合治疗，以提高疗效、缩短疗程。常选择一种外用和一种口服抗真菌药的联合方法[12,13]。优先选择不同类别的药物，以期获得更广谱的抗真菌覆盖并防止耐药产生。
（1）肝毒性监测：治疗前应检测ALT、AST、总胆红素等肝功能基线指标。若ALT或AST超过正常上限2～3倍，或存在活动性肝病史，应避免使用系统抗真菌药物，或在专科医师指导下谨慎使用。建议在初始治疗后2～4周复查肝功能，治疗期间可根据个体风险因素每4～8周复查一次。如出现黄疸、乏力、厌食、右上腹痛或深色尿等症状，应立即停药并复查肝功能[12,13]。
首先使用敏感抗生素全身治疗以控制急性严重细菌感染（如丹毒、蜂窝织炎），待细菌感染控制后再行抗真菌治疗[18]。对于轻度局部细菌感染，可先局部使用抗生素，待糜烂、渗液等皮肤状况改善后改用外用抗真菌药[18]。无论何种情况，均应积极治疗手足癣原发灶以预防复发[38]。
临床问题6：特殊人群（老年人、儿童、孕妇、哺乳期、免疫低下人群）的手足癣治疗。
推荐建议6-1：儿童手足癣推荐局部外用抗真菌药物作为一线治疗。儿童皮肤代谢快，局部治疗通常反应良好。应全程选用温和、低刺激、安全性高的抗真菌药物和剂型。谨慎推荐口服抗真菌药物治疗儿童手足癣，并按体重精准计量[45]。
临床问题7：手足癣治疗疗效评估
推荐意见7-1：手足癣治疗的疗效评估流程应同时结合临床和真菌学标准，并进行规范化随访（正文表2）
1.治疗期间： 每2～4周随访，评估症状改善情况、药物不良反应及患者治疗依从性。
2.治疗结束时： 开展临床评估及真菌镜检；条件允许时，同步进行真菌培养以确认真菌学治愈。
3.停药后： 停药后2～4周随访；高风险患者延长随访周期至至少6个月，期间每1～2个月复查[9,12,13]。
推荐意见7-2：手足癣足疗程规范治疗后疗效不佳时的处理路径，需从诊断准确性、致病菌特性及宿主因素等多维度进行综合分析。（见正文路径图）
1.诊断复核与合并症排查
a.重新评估诊断准确性，排除相似皮肤病。
b.混合/隐匿性感染确认，念珠菌或非皮肤癣菌霉菌混合感染。
c.隐匿性手足癣、甲癣及“两足一手综合征”等特殊类型确认[10]。
d.需做真菌镜检与培养，建议停药后检查，可提高检出率。
e.可行皮肤镜检查辅助诊断，必要时行组织病理学检查。
2.耐药性评估
证据等级B级，推荐等级？
a.耐药高危因素识别：频繁用抗真菌药、免疫抑制状态、流行病学高风险
b.重视特比萘芬获得性耐药的皮肤癣菌；唑类耐药菌株
c.药敏试验：针对高危人群进行体外药物敏感性试验
3.治疗依从性与环境因素排查
证据等级A-B，推荐等级？
a.依从性评估：用药频率、剂量、涂抹范围、疗程规范性
b.交叉感染排查：家庭成员/密切接触者同步筛查治疗
c.环境因素：鞋袜消毒、温湿度控制情况
4.宿主免疫状态评估
a.基础病筛查：糖尿病等基础疾病，免疫低下相关疾病
b.特异性抗真菌免疫应答缺陷检测：CARD9、STAT、Dectin-1等基因缺陷
临床问题8：手足癣患者的健康教育
推荐意见8-1：系统健康教育可提升患者依从性，降低复发风险[9,12,13]。应系统、持续的健康宣教，重点包括足疗程治疗、个人卫生管理、交叉感染防控及合并症管理（正文表3）。
1.疾病认知： 明确手足癣为传染性真菌病，需避免交叉感染
2.足疗程治疗： 症状消退后继续外用1～2周，不可自行停药[9,13]。
3.个人卫生： 保持手足清洁干燥，选择透气鞋袜（如棉袜、分趾袜等），避免潮湿环境[7,9,12,13,50] 。
评价对象得分
