儿童感觉统合能力发展调查问卷

尊敬的家长同志：您好！儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展。本问卷严格依据《儿童感觉统合能力发展评定量表》原版题目编制，无任何题目修改，仅做精简筛选。请您根据孩子平日的真实表现认真填写，所有信息仅用于专业评定，严格保密。
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1.
1. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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2.
2. 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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3.
3. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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4.
4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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5.
5. 手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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6.
6. 爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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7.
7. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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8.
8. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此）
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9.
9. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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10.
10. 害怕到新场合，常常不久便要求离开。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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11.
11. 偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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12.
12. 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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13.
13. 容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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14.
14. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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15.
15. 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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16.
16. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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17.
17. 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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18.
18. 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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19.
19. 穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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20.
20. 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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21.
21. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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22.
22. 懒惰，行动慢，做事没有效率。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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23.
23. 不喜欢翻跟头，打滚，爬高。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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24.
24. 上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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25.
25. 怕爬高，拒走平衡木。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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26.
26. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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27.
27. 阅读常跳字。抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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28.
28. 不专心，坐不住，上课常左右看。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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29.
29. 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。
A (从不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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30.
30. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
A (从不不这样)
B (很少这样)
C (有时候)
D (常常如此)
E (总是如此)
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