本单位类型（单选）
本单位医疗机构许可证名称（填空）
请填写全称：___________________（有多个名称的仅填写第一名称）
本单位《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目是否包含“全科医疗”？
本单位全科医学科成立时间：
本单位是否为全科医生培训基地？（最少选1项）
科室注册全科医生人数（含中医注册全科医生）：
家庭医生团队配备情况（多选）：
全科医学科高级职称（副主任医师及以上）数量：
康复医师（含康复技师）配备情况：
是否建立“全科医生管理规章制度”，且涵盖岗位职责、执业管理、考核评价、培训与继续教育等内容？
是否建立“全科医生工作制度”，并在制度中体现年度管理工作计划和质量持续改进方案？
本单位服务人口数量：
是否根据辖区人口和地域设置全科医生岗位（包含门诊、病房、站点）？（多选）
全科门诊数量：
是否至少设置一间具备全科标准化诊室（配备体温计、听诊器、血压计、诊疗桌椅、诊查床、洗涤盆等）？
“全科门诊工作制度”（含首诊负责制度）的建立与更新情况如何？
“全科门诊工作制度”（含首诊负责制度）执行督查及整改闭环情况如何？
是否已建立“全科门诊病历书写规范制度”（需包含SOAP病例书写规范要求），落实情况如何？
“全科门诊病历书写规范督查制度”建立与落实情况如何？
“全科门诊预约制度”建立与落实情况如何？
“全科门诊处方书写规范制度”的建立与落实情况如何？
“全科门诊处方书写督查制度”的建立与落实情况如何？
是否应用信息系统建立双向转诊电子档案和台账，并支持查询追溯？
危重急症转诊制度和处理流程建立情况如何？
是否设立全科病房（包含老年护理病房及舒缓疗护病房）？
“家庭病床相关工作制度”执行情况如何？
是否设置家庭医生团队岗位职责？
本单位慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗相关设备配置情况如何？（基础体格检查设备）
本单位慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗相关设备配置情况如何？（呼吸监测与氧疗设备）
本单位慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗相关设备配置情况如何？（专业检测与康复治疗设备）
本单位慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗相关设备配置情况如何？（其他辅助与中医康复设备）
本单位在开展高血压诊疗服务时，是否已配备相关诊疗设备？( 基础体格与血压监测设备)
本单位在开展高血压诊疗服务时，是否已配备相关诊疗设备？( 常规实验室检验设备)
本单位在开展高血压诊疗服务时，是否已配备相关诊疗设备？( 心血管与影像学诊断设备)
本单位目前实际储备的高血压治疗药物主要包含以下哪些类别？(A类：基础必备降压药)
本单位目前实际储备的高血压治疗药物主要包含以下哪些类别？( B类：推荐储备的新型/复方降压药)
本单位目前具备开展以下哪些糖尿病相关检查项目的能力或设备？（可多选）
本单位目前配置了以下哪些推荐设备及信息化系统？（可多选）
