整形外科患者术前调查问卷

欢迎参加本次术前问诊调查，请根据您的实际情况如实填写以下信息，这些信息将帮助我们为您提供更安全、个性化的医疗服务。题目没有对错之分，请放心作答。
*
1.
基本信息
姓名：
姓名：
*
2.
过敏史
无
有
*
4.
疾病史
以前有过什么治疗的疾病，例如甲减等，请填写
无
有
*
5.
用药史
无
有
*
7.
手术史
自己做过的手术，如有 请在有下面写上手术名称
无
有
*
8.
家族史
无
有
*
10.
若有饮酒史，近三日是否有饮酒
无
有
*
11.
饰品情况【多选题】
无
舌钉
脐钉
腰链
接发
假发
其它
*
12.
牙齿情况【多选题】
如有正畸牙托槽等其它、请在其它里注明
正常
假牙（可活动）
假牙（不可活动）
缺牙
坏牙
其它（如牙托槽、隐形牙矫正器等）
*
13.
口腔状况
正常溃疡红肿出血其它
口腔黏膜
口腔黏膜
牙龈
牙龈
*
14.
是否在月经期
是
否
15.
其它需要说明的情况
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