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糖尿病患者用药依从性的影响因素分析调查问卷
录音中...
尊敬的女士/先生:您好!为了解糖尿病患者的用药依从性现状及其影响因素,我们正在进行一项专门的学术研究。您的真实回答对我们的研究至关重要。本问卷采取匿名方式填写,所有数据仅用于学术统计分析,绝对为您保密。请您根据自己的实际情况和真实感受回答。感谢您的支持与配合!
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
*
3.
你的糖尿病确诊病程(年,不足1年请填0.X)
*
4.
你的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
5.
你主要医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
全自费
其他
*
6.
您是否有时候会忘记服药?
是
否
*
7.
过去两周内,您是否有一天或几天忘记服药?
是
否
*
8.
如果您觉得自己症状加重了,您是否曾未经医生许可而停止服药?
是
否
*
9.
当您外出旅行或离开家时,您是否有时候会忘记带药?
是
否
*
10.
昨天您吃药了吗?
是
否
*
11.
当您觉得自己糖尿病症状有所改善时,您是否曾停止服药?
是
否
*
12.
您觉得要坚持每天按要求服药有困难吗?
是
否
*
13.
您多久会有一次难以想起按时服药?
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
14.
请仔细阅读每一句话,判断该句子在多大程度上符合您平时的真实情况。
1 完全不符合
2 大部分不符合
3 有些不符合
4 有些符合
5 大部分符合
6 完全符合
我经常感到焦虑或紧张。
我经常感到焦虑或紧张。
我喜欢在人多的场合里。
我喜欢在人多的场合里。
我拥有丰富的想象力。
我拥有丰富的想象力。
我总是关心别人的感受。
我总是关心别人的感受。
我做事非常有条理。
我做事非常有条理。
我很少感到沮丧或压抑。
我很少感到沮丧或压抑。
我平时比较安静,不爱多说话。
我平时比较安静,不爱多说话。
我对抽象的理论不感兴趣。
我对抽象的理论不感兴趣。
我有时会对别人比较挑剔。
我有时会对别人比较挑剔。
我经常会把事情拖延到最后一刻。
我经常会把事情拖延到最后一刻。
1 完全不符合
2 大部分不符合
3 有些不符合
4 有些符合
5 大部分符合
6 完全符合
我很容易感到烦躁和生气。
我很容易感到烦躁和生气。
我很容易和陌生人交谈。
我很容易和陌生人交谈。
我喜欢尝试新的食物或去新的地方。
我喜欢尝试新的食物或去新的地方。
我乐意帮助那些需要帮助的人。
我乐意帮助那些需要帮助的人。
我总是能按时完成我的工作或学习任务。
我总是能按时完成我的工作或学习任务。
面对压力时,我能保持冷静。
面对压力时,我能保持冷静。
在聚会中,我总是喜欢带头活跃气氛。
在聚会中,我总是喜欢带头活跃气氛。
我更喜欢熟悉和常规的事物,而不是求新。
我更喜欢熟悉和常规的事物,而不是求新。
我经常与人发生争执。
我经常与人发生争执。
我是个很有责任心的人。
我是个很有责任心的人。
1 完全不符合
2 大部分不符合
3 有些不符合
4 有些符合
5 大部分符合
6 完全符合
我的情绪经常大起大落。
我的情绪经常大起大落。
我觉得独自一人比和别人在一起更自在。
我觉得独自一人比和别人在一起更自在。
我对艺术、音乐或文学有浓厚的兴趣。
我对艺术、音乐或文学有浓厚的兴趣。
我很容易原谅别人的过错。
我很容易原谅别人的过错。
我经常丢三落四,找不到东西。
我经常丢三落四,找不到东西。
我经常会担心一些不好的事情发生。
我经常会担心一些不好的事情发生。
我是一个充满活力、热情洋溢的人。
我是一个充满活力、热情洋溢的人。
我有很多创新的想法。
我有很多创新的想法。
别人可能会认为我是一个冷漠的人。
别人可能会认为我是一个冷漠的人。
我做决定之前都会仔细考虑。
我做决定之前都会仔细考虑。
1 完全不符合
2 大部分不符合
3 有些不符合
4 有些符合
5 大部分符合
6 完全符合
我遇到挫折时很难恢复过来。
我遇到挫折时很难恢复过来。
我喜欢把自己的想法主动表达出来。
我喜欢把自己的想法主动表达出来。
我喜欢思考深刻或复杂的问题。
我喜欢思考深刻或复杂的问题。
我真诚地相信大部分人都是善良的。
我真诚地相信大部分人都是善良的。
我制定了计划通常很难坚持下去。
我制定了计划通常很难坚持下去。
我觉得自己是一个自信和情绪稳定的人。
我觉得自己是一个自信和情绪稳定的人。
我在团队中喜欢退居幕后,不引人注意。
我在团队中喜欢退居幕后,不引人注意。
我不喜欢改变我现有的生活方式。
我不喜欢改变我现有的生活方式。
在和别人合作时,我总是非常配合。
在和别人合作时,我总是非常配合。
我做事情总是力求完美。
我做事情总是力求完美。
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