睡眠室预约登记表

一、基本信息
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姓名:
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性别 :
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年龄 :
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出生年月
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民族
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本人电话:
家属电话:
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职业:
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文化程度
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家庭住址
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门诊号/住院号
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申请医生
二、简要病史
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1.是否失眠 :
是
否
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2.是否入睡困难 :
是
否
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3.是否夜间易醒 :
是
否
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4.是否早醒 :
是
否
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5.是否多梦 :
是
否
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6.是否打呼噜 :
是
否
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7.是否夜间憋气 :
是
否
*
8.是否夜间憋醒 :
是
否
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9.是否张口呼吸 :
是
否
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10.是否白天嗜睡 :
是
否
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11.是否夜间睡眠中下地行走 :
是
否
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12.是否夜间磨牙 :
是
否
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13.是否夜尿增多 :
是
否
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14.是否尿床 :
是
否
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15.是否幻听(听见不存在的声音) :
是
否
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16.是否幻视(看见不存在的事物) :
是
否
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17.白天是否出现过激动时眼皮下垂、颈部无力、肢体无力甚至跌倒 :
是
否
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18.入睡时或醒来时是否出现过想动但动不了的情况 :
是
否
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19.睡梦中是否出现过说梦话、大喊、挥动手臂、踢腿 :
是
否
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20.睡眠中是否出现过自伤或伤及床伴:
是
否
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21.睡眠中是否出现过肢体抽搐、口吐白沫:
是
否
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22.睡眠中是否存在腿部抽动或抖动 :
是
否
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23.睡眠中是否存在惊醒 :
是
否
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24.睡前或安静状态是否存在腿部不能形容的难受（如:麻木、酸困、虫子爬感） :
是
否
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25.上述腿部难受是否活动腿后可减轻
是
否
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26.夜间是否头痛 :
是
否
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27.白天是否头痛 :
是
否
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28.晨起是否头痛:
是
否
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29.是否存在反应迟钝 :
是
否
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30.是否存在注意力不集中 :
是
否
*
31.是否存在记忆力减退:
是
否
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32.是否容易担心、多虑 :
是
否
*
33.是否情绪低落 :
是
否
*
34.是否存在兴趣减少 :
是
否
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35.是否头部昏沉 :
是
否
*
36.是否存在其他睡眠情况:
是
否
三、既往病史
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1.手术史（特别是能影响肺部、气道、心脏的手术）
有
无
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2.家族史（直系亲属中是否有类似睡眠问题）：
有
无
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3.是否有饮酒史
是（曾经或现在）
从未
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4.是否吸烟？
是（曾经或现在）
从未
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吸烟时长
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是否戒烟
是
还未
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5.是否每天大于2杯茶或咖啡
是
否
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6.近半月内服药情况（如：安眠药、精神类药、促醒药、抗癫痫药）
有
无服药史
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7.晚入睡时间（24小时制）
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8.晨起时间（24小时制）
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9.午睡时长
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10.是否有以下某些神经系统疾病【多选题】
脑梗死
脑出血
脑缺血发作
头晕
头痛
帕金森病
肌张力障碍
多系统萎缩
痴呆
癫痫
脑炎或脑膜炎
周围神经病
垂体瘤
脑外伤
脊髓病
重症肌无力
运动神经元病
无以上疾病
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11.是否有以下某些心血管疾病【多选题】
高血压
慢性心力衰竭
心绞痛
心肌梗死
心脏瓣膜病
心律失常
无以上疾病
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12.是否有以下某些呼吸系统疾病【多选题】
慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘
腺样体肥大
鼻中隔偏曲
鼻息肉
扁桃体肥大
下颌畸形
鼻炎
无以上疾病
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13.是否有以下某些内分泌疾病【多选题】
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
无以上疾病
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14.是否有以下某些消化系统疾病【多选题】
功能性消化不良
胃食管反流病
无以上疾病
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15.是否有以下某些免疫系统疾病【多选题】
类风湿关节炎
系统性红斑狼疮
无以上疾病
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16.是否有以下某些精神心理疾病【多选题】
焦虑障碍
抑郁障碍
双相情感障碍
创伤后应激障碍
精神分裂症
酒精及毒品滥用
无以上疾病
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17.是否有以下其他系统疾病（贫血、肿瘤、肾功能衰竭、血液透析状态、纤维肌痛、青光眼、勃起功能障碍）
是
无
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血压
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身高
*
体重
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