PICC患者调查问卷

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1.
 性别：
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2.
 年龄：
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3.
 名族：
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4.
 身高（cm）：
*
5.
 体重（kg）
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6.
 BMI：
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7.
职业：
工人
农民
个体
离、退休
其他_
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8.
文化程度：
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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9.
婚姻状况：
未 婚
已 婚
离 异
丧 偶
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10.
您的居住情况：
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶/子女居住
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11.
您的医疗付费方式：
省医保
市医保
新农合
自费
*
12.
吸烟史：
有
无
*
13.
饮酒史：
有
无
*
14.
您的疾病诊断是：
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15.
您是否合并其他疾病：
否
是 若是，
高血压
冠心病
糖尿病
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16.
□其他：
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17.
VTE 评分结果：
低危
中危
高危
*
18.
深静脉血栓形成史：
有
无
*
19.
近期( 一年)手术史：
否
是 若 是 ， (请在横线注明)
20.
19.血液生化指标：
PLT(血小板计数):        
WBC (白细胞计数):  
PT (凝血酶原时间): 
APTT(部分活化凝血酶原时间): 
*
*
21.
置管日期：
22.
21.置管部位
左臂（肘上10cm）：cm
左臂（肘上10cm）：cm  
*
*
23.
静脉选择：
贵要静脉
肘正中静脉
头静脉
肱静脉
24.
置管情况*
导管置入长度（cm）
导管体外剩余长度（cm）    
*
25.
□其他_
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26.
PICC置管前，您对护理人员为您讲解的准备工作
非常满意
满 意
一般
不满意
非常不满意
*
27.
PICC置管中，您对护理人员为您讲解的注意事项
非常满意
满 意
一般
不满意
非常不满意
*
28.
PICC置管后，您对护理人员指导您维护手册的使用方法
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
29.
PICC置管后，您对护理人员为您讲解的日常饮食方面的注意事项
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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30.
PICC置管后，您对护理人员为您讲解的日常运动方面的注意事项
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
31.
PICC置管后，您对护理人员为您讲解的沐浴方面的注意事项
非常满意
满 意
一般
不满意
非常不满意
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32.
PICC置管后，您对护理人员指导您握力训练的方法和注意事项
非常满意
满 意
一般
不满意
非常不满意
*
33.
护理人员健康教育知识丰富，能解答您的疑惑
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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34.
护理人员所提供的健康教育内容符合您的实际需求
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
35.
导管维护时，您对护理人员维护的技术
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
36.
导管维护时，您对护理人员指导您规范握力训练
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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37.
您对护理人员为您实施健康教育方案时沟通能力的认可程度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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38.
护理人员健康教育的内容形象、具体，易于理解和掌握
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
39.
护理人员健康教育的方法得当，愿意接受建议并在日常生活中努力做到
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
40.
护理人员进行健康教育时有耐性，态度好
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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41.
您对护理人员的日常随访态度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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42.
您对带管期间护理人员实施的PICC相关健康教育工作态度是否满意
非常满意
满 意
一般
不满意
非常不满意
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43.
您了解睡觉时可适当垫高置管的手臂吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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44.
您了解禁止压着置管手臂睡觉吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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45.
您了解丝袜、衣袖对导管有保护作用吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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46.
您了解置管手臂不可进行剧烈运动吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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47.
您了解置管后禁止游泳、泡澡、盆浴吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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48.
您了解按时更换贴膜、换药、冲管能预防感染、堵管吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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49.
您了解握拳锻炼可以预防PICC并发症吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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50.
您了解导管断裂时，应先结扎置管侧上臂，再入院处理?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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51.
您了解脱出的导管应避免再送入血管内吗?
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
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52.
您会主动学习PICC自我管理的知识：
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常了解
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53.
您认为日常生活中自我管理PICC 非常重要：
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常了解
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54.
带管出院期间，您对自行管理PICC很有信心：
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常了解
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55.
当敷贴卷边、松动、潮湿时您会立即去医院更换吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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56.
当穿刺点周围有渗血渗液、红肿热痛等并发症时，您会立即去医院吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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57.
当导管内有回血时，您会立即去医院处理吗?​
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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58.
出现置管手臂肿大，您会去医院进行处理吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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59.
您会每日自行的观察导管有无破损、导管内有无回血吗?​
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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60.
您会每天坚持测量穿刺侧肢体的臂围吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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61.
19您会每天观察穿刺点周围有无渗血、渗液及红肿热痛吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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62.
您会用置管侧肢体提大于等于3千克的重物吗?​
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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63.
洗澡时，您会用保鲜膜、防水手套等对穿刺点进行保护吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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64.
您穿衣服时先穿置管的手，脱衣服时候后脱置管的手吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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65.
您睡觉时会压着置管手臂吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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66.
置管后，您会做(打篮球、快跑等)剧烈运动吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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67.
外出坐公交车或者轻轨(地铁)没有座位时用置管手臂拉着吊环(长时间举高) 吗 ?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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68.
您会每日对置管肢体进行握拳锻炼吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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69.
带管出院期间，您每周都去正规医院进行维护吗?
①完全不同意
②不太同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
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