铜陵市人民医院过敏性鼻炎调查问卷

1.您的姓名

2.您的性别

男

女

请输入您的出生日期



4.就诊医生

开始脱敏的日期



8.鼻痒情况记录

无症状

间断性

症状感觉明显且带来困扰，但可以忍受

症状难以忍受，影响日常生活活动或睡眠

9.一次喷嚏的续联个数

无症状

3-5个

6-10个

＞11个

12.眼痒/异物感/眼红、流眼泪情况

无症状

轻微症状，容易忍受

中度症状感受明显且带来困扰，但可以忍受

重度症状，影响日常生活

13.日间哮喘症状评分

无症状

少许症状，持续很短

两次或以上很短的症状

一天中较多时间有轻微症状，但对生活工作影响不大

一天中较多时间有轻微症状，但对生活和工作有影响

症状严重，以至受试者不能工作及正常生活

16..现在服用以下哪类对症药物【多选题】

不使用对症药物

抗组胺类药物(氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等)、抗白三烯类药物(孟鲁司特钠等)、支气管舒张类药物(沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗等)

鼻用/吸入糖皮质激素(糠酸莫米松、布地奈德、氟替卡松等)

口服糖皮质激素(可的松、泼尼松等)、激素和支气管舒张类药物联用

17.请根据您现在症状严重程度在标尺上滑到相应的分值

无不适（0）

最不适（10）

18.您的随访电话：