支气管扩张症患者病例信息收集问卷[复制]

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在收集支气管扩张症患者的相关病例信息，以便更好地了解疾病特点和患者情况。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
一般资料调查表
1.
基本人口学特征
姓名
姓名
年龄（周岁）
年龄（周岁）
住院号
住院号
本次住院时长（天数）
本次住院时长（天数）
2.
性别
男
女
3.
入院方式
轮椅
平车
步行
4.
病员来自
门诊
急诊
转科
5.
吸烟情况
吸烟
不吸
已戒烟
*
6.
饮酒情况
饮酒
不饮
已戒酒
7.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
8.
民族
汉族
其他
社会经济状况
9.
职业
10.
受教育程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
11.
月均收入
<3000元
3000-5000元
>5000元
社会支持
12.
医疗保险类型
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
商业保险
自费
13.
居住地性质
城镇
农村
14.
居住条件
独居
与家人同住
机构居住
临床相关特征
15.
合并诊断
16.
血气分析
PH
PH
二氧化碳分压
二氧化碳分压
氧分压
氧分压
氧合指数
氧合指数
备注
备注
17.
肺功能及6分钟步行试验
肺功能
肺功能
6分钟步行试验
6分钟步行试验
18.
MOROSE跌倒风险评估量表
低度跌倒风险 1-24分
中度跌倒风险 25-44分
重度跌倒风险 ≧ 45分
19.

自理能力评分（ADL）

无需依赖：100分
轻度依赖：61～99分
中度依赖：41～60分
重度依赖：≦40分
*
20.
Waterlow scale 压力性损伤危险因素评估表
无危险
低度危险 ＞10分
高度危险 ＞15分
极度危险 ＞20分
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