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健康调查问卷（M）
录音中...
你好，我来自孝南区疾控中心。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。
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A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）
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A02哨点类型
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A03哨点所在地行政区划国标码
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A05调查日期（年/月/日）
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A06样本来源
①酒吧/歌舞厅/茶室/会所
②浴池/桑拿/足疗/按摩
③公园/公厕/草地
④网络招募
⑤其它（请注明）
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⑥VCT（需排除来做确证检测的对象）
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B01出生年
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B02与异性的婚姻状况
未婚
在婚
同居
离异或丧偶
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B03户籍所在地
本省
外省（请注明 省）
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外籍（请注明 国）（跳至B05）
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B04 民族
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B05 在本地居住时间
<3个月
3~6个月
7~12个月
1年以上~2年
2年以上
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B06 文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
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B07 你认为自己的性取向是属于下列哪种情况?
同性恋
异性恋
双性恋
未确定
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B08 你最主要找男性性伴的场所/方式
①酒吧/歌舞厅
②茶室/会所
③浴池
④公园/公厕/草地
⑤互联网/交友软件
⑥其它场所（请注明）
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C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
①是
②否
③不知道
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C02 男男性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？
①是
②否
③不知道
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C03 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
①可以
②不可以
③不知道
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C04 感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？
①会
②不会
③不知道
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C05 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
①可以
②不可以
③不知道
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C06 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗?
①会
②不会
③不知道
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C07
发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗?
①是
②否
③不知道
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C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？
①需要
②不需要
③不知道
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C09 你认为自己感染上艾滋病病毒的风险有多高?
①无
②较低
③中等
④较高或很高
不清楚
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D01 最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗?
是
否（跳至F01）
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D02 最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为?
*
D03 最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗?
是
否
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D04 最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用
②有时使用
③每次都用
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E01 最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗?
①是
②否（跳至F01）
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E01a 在商业性行为中，你属于以下哪一方？
①购买服务
②提供服务
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E02 最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用
②有时使用
③每次都用
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E03 最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗?
是
否
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F01 最近六个月，你与异性发生过性行为吗?
是
否（跳至G01）
*
F02 最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用
②有时使用
③每次都用
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F03 最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗?
是
否
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G01 你吸毒吗?
是
否（跳至H01）
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G02 你注射过毒品吗?
是
否（跳至H01）
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G03 你与别人共用过针具吗?
是
否（跳至H01）
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G04 最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何?
①从未共用过
②有时共用
③每次都共用
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H01 最近一年，你是否曾被诊断患过性病?
是
否（跳至I01）
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H02 最近一年，你曾被诊断患过何种性病?（可多选）
【多选题】
①淋病
②梅毒
③生殖道沙眼衣原体感染
④尖锐湿疣
⑤生殖器疱疹
⑥其它（请注明 ）
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I01 最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?
①是
②否
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I02 社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换
①是
②否
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I03 同伴教育
①是
②否
J03 你的最近一次检测是在什么时间? （如从未做过可不填，结束）
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J04 你的最近一次检测结果是:
阴性
阳性
不知道
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调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
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T01本次调查是否采血
是
否
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T02a 是否是既往检测HIV抗体阳性:
①是
②否（跳至T03）
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T02b 如果是，最早确证检测为阳性的时间是：
T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛
①阳性
②阴性（跳至T04）
T04 梅毒检测结果 ELISA检测
①阳性
②阴性
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T05 HCV检测结果 第一次ELISA初筛
①阳性
②阴性（结束）
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