一般资料与健康行为问卷

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1.您的性别:口男 口女
2.您的年龄: 岁*
3.您的身高cm（厘米），体重kg（公斤）*
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4.婚姻状况:
未婚
已婚
丧偶/分居/离婚
其他
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5.你的文化程度: □文盲 小学 初中 高中及以上
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6.您当前的职业:  离退休 脑力劳动为主 体力劳动为主
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7.您现在的居住情况: 独自生活 与配偶同住 与子女同住 与配偶和子女同住 其他
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8.共同居住者的最高文化程度（独居者不用回答本题）:不识字或识字较少小学 初中 高中及以上
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9.您平均平均月收入:
1000
及以下
1001-3000
3001-6000
6001
及以上
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10.您享有下列哪种医疗保障?（可多选）
城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新农村合作医疗 商业医疗保险 没有 其他*
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11.居住地区:城镇 农村
健康状况
1.目前您所患的慢性疾病及年限:（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.慢性阻塞性肺疾病
D.冠状动脉粥样硬化性心脏病E.类风湿性关节炎
F.脑卒中
G.其他
2.您每年因慢性疾病就诊的次数为
A.0次
B.1次
C.2-4次
D.5次及以上
3..您感觉您的健康状况:
A.较差
B.中等
C.良好
4.您是否按时体检:
A.是（按时体检）
B.否（未能按时体检）
5.您是否遵医嘱规律服药:
A.是（按时遵医嘱服药）
B.否（未能遵医嘱服药）
6.您是否吸烟:
A.是（每天吸烟约___支，吸烟年数___年）
B.否（不吸烟）
C.已戒烟
7.您是否饮酒:
A.是（每月喝酒次数约___次，喝酒年数__年）
B.否（不饮酒）
C.已戒酒
8.您是否遵医嘱改变饮食习惯（低盐、低脂、糖尿病饮食等）:
A.是
B.否
9.是否有睡眠障碍:
A.是（有睡眠障碍）
B.否（无睡眠障碍）
10.您平时运动情况:
A.经常运动
B.有时运动
C.很少运动
D.不运动
11.您是否足够了解您所患有的慢性病（并发症等）:
A.全部了解
B.部分了解
C.了解一点
D.完全不了解
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12.您发生慢性病后从哪获得慢性病方面的健康知识:(请选择最主要的 3 项) :
A.医生护士
B.病友或其他朋友
C.网络渠道（电视、手机等）
D.社区相关知识宣教
E.书籍
F.其他
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