牡丹江市爱民区老年高血压患者社区健康管理调查问卷

（适用于65岁及以上、居住≥6个月的高血压患者）
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
65-75岁
76-85岁
86岁及以上
*
3.
 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
 婚姻状况
已婚
未婚/离异/丧偶
5.
 身高cm 
体重kg
 BMI
*
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6.
 高血压患病年限
□＜6年   □6-11年 
□12-16年 □17年及以上
达标（＜140/90mmHg）
未达标
*
7.
 是否参加健康教育
有
无
*
8.
高血压知识知晓情况
非常清楚
一般清楚
不清楚
*
9.
 服药依从性
规律服药
不规律服药
*
10.
是否规律自测血压
是
否
*
11.
是否接受规范随访
是
否
*
12.
吸烟情况
吸烟
不吸烟
*
13.
 饮酒情况
过量饮酒
少量/不饮酒
*
14.
饮食习惯
高盐饮食
低盐饮食
*
15.
运动情况
规律运动
很少运动
*
16.
作息情况
规律
不规律
*
17.
 是否接受社区规范管理
是
否
*
18.
 是否参与社区健康教育
是
否
*
19.
 是否规律测量血压
是
否
*
20.
是否接受社区规范随访
是
否
*
21.
是否获得用药指导
是
否
*
22.
请对以下项目打分（1=非常不满意，5=非常满意）
服务态度
1
2
3
4
5
*
23.
服务质量
1
2
3
4
5
*
24.
随访及时性
1
2
3
4
5
*
25.
教育宣传效果
1
2
3
4
5
*
26.
 就医便利性
1
2
3
4
5
*
27.
 总体满意度
1
2
3
4
5
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